HIV

HIV

  • HIV-1 finns globalt, flera subtyper finns, B vanligast i Sverige, alla subtyper finns i Centralafrika där virus en gång uppstod
  • HIV-2 ffa i Västafrika
  • 34 miljoner har HIV
  • i Sverige finns 6350 HIV-positiva, 50 % smittas heterosexuellt, 32 % homo/bisexuellt och  6 % via intravenöst missbruk
  • i Sverige är mortalitenten < 1 % 

HIV-1

  • retrovirus, RNA-virus men har även DNA-virus-egenskaper eftersom viruset i cellen är intregrerat som dsDNA
  • virionen innehåller två ssRNA-molekyler som kodar för reverst transkriptas, proteas och integras
  • i höljet finns två glykoproteiner, gp120 (yttre höljeprotein) och gp 41 (förankringsprotein)
  • gp 120 binder till CD4 på värdcellen, CCR5 eller CXCR4 (sämre prognos, sällsynt) används som co-receptor
  • gp 41 medierar fusion av virushölje och värdcellscellmembran
  • reverst transkriptas kopierar RNA till RNA-DNA-hybrid och sedan dsDNA som integreras i värdcellens nukleära DNA som ett provirus (finns kvar livslångt) med hjälp av integras
  • värdcellens RNA-polymeras transkriberar sedan viralt RNA, proteas klyver till infektiöst virus
  • knoppas av från cellerna och blir höljeförsett
  • reverst transkriptas gör många fel (mutationer), många mutationer tolereras och skadar inte viruset vilket leder till stor genetisk variation, varje HIV-kopia (DNA eller RNA) är unik!
  • immundefekt pga minskat antal CD4-lymfocyter och försämrad funktion hos dessa ­→ opportunistiska infektioner och maligniteter

Transmission

  • sexuellt
  • perinatalt (15-40% risk)
  • via exponering av kontaminerat blod eller kroppsvätskor (mycket sällsynt)

Symptom 

Primär HIV-infektion

  • smittotillfälle vid slemhinna, inom 72 h får man lokal virusreplikation (innan dess finns lucka för postexpositionsprofylax)
  • systemisk infektion dag 7-10, då är de flesta CD4-celler påverkade
  • inkubationstid 10-14 dgr (5-35)
  • duration oftast < 2 v, fler symptom och längre duration innebär snabbare progress
  • är mycket smittsam
Symptom
  • 2/3 av smittade patienter har symptom
  • liknar mononukleos
  • feber, trötthet, viktnedgång
  • faryngit/tonsillit
  • lgl-förstoring
  • makulopapulöst exantem på bålen, ansiktet, sparsamt på extremiteter
  • myalgi, hv
  • illamående, kräkningar, diarré
  • nattsvettningar
  • hepatosplenomegali
  • ibland mild aseptisk meningit
Diagnostik vid primär HIV-infektion
  • anemi, leukopeni, trombocytopeni vanligt
  • CRP normalt eller förhöjt
  • ofta förhöjda transaminaser
  • tar någon-några veckor innan HIV-antikroppar bildas, risk för falskt negativt test om det tas för tidigt men antigentestet är då oftast positivt om pat har en symptomatisk primärinfektion; för att inte missa dem som befinner sig i ”fönsterfasen” tas nytt prov efter 3 mån
  • om pos serologi görs Western blot för konfirmering, dessutom tas ytterligare ett kontrollprov för att utesluta provförväxling
  • dipp i CD4-nivå samtidigt som virusnivåerna är mycket höga (mätbara från dag 8), man är mycket smittsam

Kronisk fas, latensfas

  • varje patient etablerar en egen HIV-virusnivå
  • snabbare förlopp till AIDS om högre virusnivåer
  • CD4-nivåer sjunker sakta
  • mycket varierande längd
  • så småningom utvecklas symptom på immunbrist, tidiga tecken är karstående lymfkörtelförstoring, seborroisk dermatit, Candida, molluscum contagiosum, nagelsvamp

Symptomatisk fas

  • trötthet, låggradig feber, nattsvettningar
  • hypogonadism
  • wasting
  • njurpåverkan (vanligare hos afrikaner)
  • lymfkörtelförstoring (Castlemans sjukdom, lymfom)
  • trombocytopeni (immunmedierad och nedsatt produktion)
  • kardiomyopati och perikardit
  • avaskulär bennekros i skelettet
  • neurologiska symptom, tex polyneuropati, myopati, AIDS-demens m.m., numera sällsynt

AIDS-definierande opportunistiska infektioner/maligniteter

  • Pneumocystis jiroveci (CD4 200-500)
  • disseminerad tuberkulos, ssk extrapulmonell (CD4 200-500)
  • candidiasis (oral vid < 300, esofagal vid < 200; bronkiell, trakeal, lunga)
  • persisterande mukokutan herpes simplex (CD4 < 200)
  • herpes simplex bronkit, pneumoni, esofagit
  • toxoplasmos i hjärnan (< 100)
  • cryptococcos, extrapulmonell (tex meningit)
  • coccidioidomycosis, disseminerad eller extrapulmonell
  • histoplasmos, disseminerad, extrapulmonell
  • icke-tuberkulösa mykobakterier (CD4 < 50-100), disseminerad, extrapulmonell
  • CMV-retinit, gastroenterit eller disseminerad infektion (CD4 < 50-100)
  • cryptosporidios (CD4 < 50-100)
  • PML (JC-virus) (CD4 < 50-100)
  • invasiv cervixcancer
  • upprepade pneumonier
  • Salmonella (ej typhi) återkommande
  • cryptosporidios (diarré > 1 mån)
  • isosporidios (diarré > 1 mån)
  • HIV-relaterad encefalopati
  • Kaposis sarkom
  • lymfom (Burkitt, immunoblastom, primärt CNS)
  • wasting (HIV-relaterad)

Några orsaker till feber hos HIV-positiv

  • tuberkulos
  • lymfom
  • läkemedelsutlöst feber
  • sinuit
  • salmonellainfektion
  • Kaposis sarkom
  • neurosyfilis
  • visceral leischmaniasis
  • MAC
  • pneumocystis
  • CMV
  • varierar med var i välden man befinner sig

Differentialdiagnoser om lunginfiltrat hos HIV-patient

  • bakteriell pneumoni
  • pneumocystis
  • tbc
  • svamppneumoni
  • CMV
  • lymfom
  • Kaposis sarkom

Indikatorsjukdomar

Den förväntade HIV-prevalensen i Europa är då > 0,1 % varför HIV-test bör tas.

  • STI: klamydia, gonorré, syfilis, genitalt sår
  • tuberkulos
  • lymfom (alla typer)
  • cervix- och analcancer/dysplasi
  • herpes zoster vid < 65 års ålder (HIV-testa alla barn med herpes zoster!)
  • hepatit B eller C, akut eller kronisk
  • mononukleosliknande symptom
  • anemi, trombocytopeni och leukopeni > 4 v
  • seborroisk dermatit
  • oral candida

Tänk även på HIV vid

  • candida i esofagus, bronker, lungor, trachea
  • cryptosporidier, isospora > 1 månad
  • CMV
  • encefalopati
  • herpes simplex > 1 mån
  • Kaposis sarkom
  • mykobakterier, tb och icke-tuberkulösa
  • pneumocystis
  • recidiverande pneumoni > 2/år
  • recidiverande salmonellasepsis
  • toxoplasma i CNS
  • PML
  • viktnedgång, trötthet, nattliga svettningar
  • kronisk diarré
  • wasting syndrome (viktförlust 10 % + lösa avföringar > 30 dgr utan annan genes)
  • kronisk trötthet och dokumenterad feber > 30 dgr utan annan genes
  • varicella-zoster, persistent eller disseminerad
  • recidiverande eller svår herpes zoster
  • atypisk skabb, kroniska kliande follikuliter
  • hårig leukoplaki (EBV)
  • recidiverande extern otit
  • generell lymfadenopati

HIV i CNS

  • HIV etablererar infektion i CNS redan under primärinfektionen
  • virusnivåer ca 1/10 lägre i likvor än i plasma
  • höga virusnivåer i likvor om CNS-demens och vid opportunistiska infektioner men är inte diagnostiskt
  • varierande förekomst av neurokognitiv svikt vid behandlad kronisk HIV-infektion i olika studier
  • CSF "viral escape" om < 50 viruskopior i plasma och samtidigt detekterbart virus i likvor, oklart vad detta står för
  • om "viral escape" och samtidiga CNS-symptom: för låga läkemedelskoncentrationer i likvor? resistens lokalt i likvor? resistenstest på likvor, gör MR som kan visa encefalopati och överväg att justera ART

Tidiga neurologiska symptom

Kan vara HIV-infektionens debutsymptom.

  • akut encefalopati
  • aseptisk meningit
  • myelopati
  • polyneuropati
  • Guillain-Barré

Sena neurologiska symptom (AIDS)

  • subakut encephalopati (vanligast) med progredierande demens (pga virusets neurotropism), oftast inte förrän CD4 < 200
  • retinit (toxoplasma)
  • kronisk meningit
  • CNS-vaskulit
  • myelopati med ataxi, inkontinens, spastisk parapares
  • perifer neuropati
Opportunistiska infektioner
  • cerebral toxoplasmos ⇒ encefalit
  • CMV ⇒ meningoencefalit
  • candida ⇒ abscess
  • kryptokockmeningit
  • JC-virus ⇒ progressiv multifokal leukoencefalopati, PML
HIV-associerad demens
  • 15-30 % utan ART utvecklade demens men numera sällsynt
  • kompartmentaliserad infektion, reservoir etableras i CNS hos vissa med stor lokal produktion av virus
  • nervcellerna är inte infekterade men dör, neurodegeneration
  • subkortikal demens, personlighetsförändring, psykomotorisk förlångsamning (motorik, kognition och beteende)
  • framför allt i sena stadier med uttalad immunbrist, CD4 <  50
  • osannolik diagnos hos pat med ART om HIV-RNA i likvor < 50 kopior/ml
  • sex månaders kumulativ mortalitet 67 %
  • en behandlingsbar sjukdom!

Utredning vid neurologiska manifestationer

  • viktigt att utesluta annat
  • neurologstatus
  • kognitiv testning
  • likvoranalys (HIV-RNA jämförs med nivåer i plasma, inflammationsmarkörer, hjärnskade/demensmarkörer)
  • MR (kan påvisa specifika förändringar vid HIV-associerad demens men ffa hitta andra orsaker)
  • frikostig med utredning!

Antiretroviral behandling vid HIV-associerad demens

Pat utan behandling
  • starta ART där minst två av läkemedlen har god penetration till CNS (specialistfall)
Pat med ART
  • om virologisk svikt i plasma bör den antiretroviala beh i första hand justeras
  • om HIV-RNA < 50 i plasma men > 50 i likvor, resistenstest på likvor, justera beh
  • behöver ej behandla under längre tid, kan återgå till ordinarie behandling så småningom
Bäst penetration till CNS
  • zidovudine
  • nevirapin
  • indinavir/r
Hyfsad penetration till CNS
  • abacavir
  • emtricitabin
  • efavirenz
  • darunavir/r
  • fosamprenavir/r
  • indinavir
  • lopinavir/r
  • maraviroc
  • raltegravir

Diagnostik

  • HIV-serologi = HIV Ak/Ag Kombotest
  • tar någon-några veckor innan antikroppar bildas, risk för falskt negativt test om det tas för tidigt men antigentestet är då oftast positivt om pat har en symptomatisk primärinfektion; för att inte missa dem som befinner sig i ”fönsterfasen” tas nytt prov efter 3 mån (efter 6 v om postexpositionsprofylax givits)
  • om pos serologi görs Western blot för konfirmering, dessutom tas ytterligare ett kontrollprov för att utesluta provförväxling
  • HIV-RNA (PCR) används för att bedöma behandlingseffekt
  • allmänfarlig sjukdom, skall smittskyddsanmälas!

Tid från vävnadsexposition till positiva markörer (dagar)

Markör                                    Medel        Spridning
HIV-RNA                                10           7-21
p24 antigen                             17           13-28
anti-HIV                                   22         18-34
WB, Indeterminant (positiv)      25 (31)   22-37 (27-43)

Sent diagnosticerad HIV

  • om CD4 <  350 och/eller AIDS
  • avancerad HIV om dessutom CD4 < 200 o/e AIDS
  • sen diagnos hos 60 % av svenska fall, > 1/4 av dessa har sökt med AIDS-relaterade symptom...
  • ART startas så snart det kliniska och psykosociala tillståndet tillåter det
  • i Sverige finns nog ett mörkertal på ca 1 500 personer med okänd HIV
  • 19 % av nydiagnosticerade fall i Sverige har CD4 > 500 vid diagnos


Copyright © Lisa Labbé