Startsidan







































 
Start

Depressiv episod

Kriterier enligt DSM-IV

Minst 5 av 9 under minst 2 v (första eller andra måste vara med)

  • nedstämdhet under större delen av dagen så gott som dagligen
  • klart minskat intresse för eller minskad glädje av alla eller nästan alla aktiviteter
  • betydande vikt- eller aptitförändring
  • sömnstörning
  • psykomotorisk hämning eller agitation
  • svaghetskänsla eller brist på energi
  • känslor av värdelöshet eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor
  • minskad tanke- eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet
  • återkommande tankar på döden, självmordstankar, s-planer, s-försök

B. Uppfyller ej kriterierna för blandepisod mani/depression

C. Orsakar lidande eller försämrad funktion

D. Beror ej på missbruk, mediciner, somatisk sjukdom, skada

E. Förklaras inte bättre av sorgereaktion

Typer av hämning
  • kognitiv hämning (trögt att tänka)
  • emotionell hämning (apati, anhedoni)
  • konativ hämning (igångsättningsmotstånd)
  • psykomotorisk hämning (förlångsammad mimik, gestfattigdom ⇒⇒⇒ depressiv stupor)
  • vegetativ hämning (vitalsymptom: hyposalivation, inga tårar, långsam andning och tarmmotorik m.m.)

Även maskerade former och depressiva ekvivalenter finns (ex hypokondriska syndrom, pseudoneurotisk depression, pseudodemens, se nedan). MADRS (Montgomery Åstberg Depression Rating Scale) ger möjlighet att följa pats utveckling från gång till annan.

Depressiv psykos

  • med kraftigt störd självkänsla, svåra skuldkänslor, agitation, syntyma vanföreställningar

Pseudodemens (depression)…

  • ofta tydlig debut, kortare duration
  • klagar ofta
  • sjukdomskänsla
  • underskattar sig själv
  • "jag vet inte"
  • ev tidigare affektiva perioder
  • positiv familjeanamnes
  • normalt EEG

… vs demens

  • ofta smygande debut
  • klagar sällan, bagatelliserar, fasad
  • saknar ofta sjukdomskänsla
  • överskattar sig själv
  • nästan rätt svar
  • pat har ofta egen teori

Melankolisk depressiv episod

Förr sk "endogen depression". Svåraste typen av depression. Sorg går över i svår depression. Genetiskt! En melankolisk depressiv episod skall alltid behandlas med läkemedel eller ECT (i de svåraste fallen).

A. Något av följande

  • förmåga att känna lust eller glädje har i stort sett helt försvunnit (uttalad brist på intresse eller nöje)
  • reagerar inte på vanligtvis positiva stimuli, inte ens tillfälligt (reaktionslöshet)

B. Minst 3 av

  • nedstämdheten har distinkt kvalitet (upplevs annorlunda än vid sorg)
  • nedstämdheten värst på morgonen
  • tidigt uppvaknande (> 2 h)
  • stark psykomotorisk hämning eller agitation
  • betydande aptitlöshet eller viktminskning
  • överdrivna eller obefogade skuldkänslor

Vinterdepression, SAD

Seasonal affective disorder. Kvinnor drabbas oftare. Sjukdomsrisk ca 3-4 %. Börjar ofta i slutet på oktober. Debut mellan 20 och 50 år. Melatonin produceras i epifysen och utsöndras nattetid. Det påverkar suprachiasmaticuskärnor i hypothalamus och reglerar dygnsrytmen men även immunförsvaret. Patienter med SAD har en fasförskjutning i melatoninutsöndringen nattetid.

Förutom ICD-kriterier för egentlig depression även

  • mår dåligt under mörk årstid (säsongsbundet)
  • ökat sömnbehov
  • trötthet
  • aptit- och viktökning
  • begär efter sötsaker, äter mkt kolhydrater
  • irritabilitet
  • minskad libido
  • drar sig undan

Behandlas med ljusbehandling (fullspektrum UV-ljus), 60 % blir bättre. Även L-tryptofan, nya SSRI och RMAO-A hämmare (moklobemid, Aurorix ®) har effekt. Melatonin har ingen effekt. Sällsynt kan ljusbehandlingen framkalla en manisk episod.

Ungdomsdepression

  • större risk för bipolär utveckling men detta kan ta tid
  • missbruk
  • negativa livshändelser
  • ökad suicidmortalitet, oftare suicidförsök
  • viktigt att behandla och följa upp!

Recurrent brief depression

  • egentlig depression, men kortare än två veckor, minst en gång i månaden
  • även hostilitet och somatiska symptom
  • debut ofta i tonåren

Kronisk depression

  • svår egentlig depression (uppfyller ICD-kriterier och pågår under lång tid)
  • behandlingsrefraktär

Behandling egentlig depression

Diverse

  • antidepressiva har dokumenterad effekt
  • samtalsterapi har dokumenterad effekt
  • kombinera farmaka med samtalsbehandling!
  • effekt kan förväntas hos 60-70%
  • uppföljning viktig, kontroll var-varannan vecka
  • MADRS, egenbedömning
  • suicidtankar? ⇒ inläggning
  • ljusterapi har ingen dokumenterad effekt
  • risk för recidiv är ca 25 % vid första, ökar kraftigt för varje insjuknande, snabbare cykler och ökad svårighetsgrad (kindlingefekt)
  • BDI (Becks Depression Inventory), MADRS bra självskattningsskalor
  • depressiva symptom kan ses ända upp till 1 år efter det att pat mår bra
  • kognitiv beteendeterapi och interpersonell terapi har bäst effekt inom psykoterapin, någorlunda symptomfrihet är en förutsättning, profylaktiskt

Antidepressiva

TCA, icke-selektiv monoaminåterupptagshämmare

  • toxiska
  • mer biv

SSRI, selektiv serotoninåterupptagshämmare

  • Citalopram, Cipralex, Seroxat (ofta mer biv men bäst effekt), Zoloft, Fevarin (anv ej i Sverige), Fontex (halveringstid 14 dgr!, ge ej till äldre)
  • Zoloft är förstahandsvalet världen över men Citalopram är billigare ⇒ välj C i första hand om det går
  • alla blir inte bra på Citalopram, dessutom oväntade effekter vid dosökning (två isomerer)
  • PO tycker att man inom primärvården kan använda Citalopram, Seroxat, Zoloft, bra att kunna använda även Remeron och Efexor Depot
Biverkningar generellt
  • viktuppgång (ökat sug + vätskeansamling, kan gå ner allt efter seponering)
  • Zoloft och Fontex ger ingen viktuppgång
  • alla ger sexuella biv
  • trötthet, sömnproblem

SNRI eller NARI, selektiv noradrenalinåterupptagshämmare

  • Edronax
  • kan kombineras med SSRI (kan istället välja SSNRI)

SSNRI, serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare

  • Remeron, Mirtazapin kräver ofta höga doser men har färre biv (tex inga sexuella biv!), men var 5:e blir mkt överviktig, om det ges till kvällen (1 h före läggdags) behövs oftast inte sömnmedel
  • Efexor Depot mest effekt, bra lkm, ngt kilo viktuppgång
  • bra vid personlighetsstörning, sämre social förmåga

Litium

  • 50 % av terapirefraktära dep svarar på Li

Insättning av antidepressiva

  • Citalopram: startdos 20 mg, (kan ev börja med 10 mg, ssk vid panikångest), 20 mg 1x1
  • tablettintag på morgonen med frukost minskar biv
  • öka till 1,5 tabl (30 mg) from dag 8
  • jmf Zoloft starta på 50 mg, gå upp till 75 mg efter en vecka
  • jmf Seroxat 20 mg i en vecka, sedan 30 mg
  • Fontex 20 mg ⇒ 30 mg
  • Remeron börja på 30 mg ⇒ 45 mg
  • Efexor Depot 75 mg i 2 v ⇒ 150 mg
  • höj inte vid andra besöket men kan höja vid tredje (gäller ffa Zoloft)

Verksam dos

  • Citalopram 30-60 mg
  • Seroxat 30-60 mg
  • Zoloft 100-200 mg
  • Fontex 30-60 mg
  • remittera inte in förrän pat står på maxdos

Praktiska tips kring behandling

Besök 1
  • insättning av SSRI
  • informera! frisk men tar tid, effekt tidigast inom 2-3 v
Besök 2
  • efter 14 dagar, telefonkontakt tidigare vb
  • det viktigaste är att pat inte har blivit sämre!
  • ökad ångest, hämning släpper, störst risk för suicid (s-tankar dyker upp inom 10-14 dgr), mår sämre i ca 3-4 dgr
  • behandlingseffekt? biverkningar? compliance? doktorns placeboeffekt
Besök 3
  • efter ytterliggare 2 v om pat ej mår bra
  • efter 3-4 v om pat börjar må bättre, inget suicidalt finns
Besök 4
  • efter ytterliggare 1 mån (efter tot 9-10 v börjar de flesta må bra)
Besök 5
  • efter ytterliggare 3-6 mån

Total behandlingstid

  • kortare tid om första gången
  • hereditet, komorbiditet, suicidalitet, psykotiska spt avgör
  • social situation
  • 6 mån beh från det att pat mår bra vid förstagångsdepression (1)
  • 1 år vid andra dep (1-2 år)
  • 2 år vid tredje dep (2-5 år)
  • 5 år vid fjärde dep (livslång)
  • livslång beh vid femte dep
  • (går mot längre behandlingstider)
  • om nya symptom vid utsättning: sätt in ingen i fulldos i ytterliggare 6 månader och gör därefter nytt uttrappningsförsök

Behandlingsstege

1. SSRI

  • upplys pat om paradoxal ångest (ev anxiolytika vb initialt, tex Atarax ® eller Sobril ®), tabl bör tas på morgonen, regelbundet intag, ej beroendeframkallande
  • vid oro, sömnstörning ⇒ mianserin (Mianserin ®), mirtazapin (Remeron ®) istället
  • vid behov av sedation ⇒ kombinera med bensodiazepiner o/e sömnmedel under kortare tid
Behandlingskontroll efter 2-4v (effekt ofta först efter 6-8v)
  • biverkningar men effekt ⇒ byt till annat SSRI
  • ingen effekt inom 4 v eller fördjupad sjukdomsbild ⇒

2. Öka dos

  • ½ - 1 tablett
  • ev bestämning av serumkonc

3. Förstärk

  • östrogen
  • busipiron (Buspar ®) (serotoninreceptoragonist)
  • β-blockad
  • litium
  • Levaxin ®
  • ljusterapi (ssk SAD)

4. Kombinera

  • SSRI + Mianserin ®
  • SSRI + Edronax ® (reboxetin)

5. Byte

till SNRI i första hand

  • venlafaxin (Efexor ®)
  • mirtazapin (Remeron ®)

Terapirefraktära patienter

⇒ remiss till specialistpsykiatrin

  • ECT
  • fördjupad utredning (komorbiditet, missbruk, hjärndysfunktion, personlighetsproblematik)

Ytterliggare

  • byte: i första hand byta grupp, även om byte inom SSRI-gruppen kan ha effekt (lite olika effekt)
  • remiss/ring/maila om testat dosökning samt bytt grupp
  • kombination: specialist, tex SSRI + SSNRI
  • tillägg Mianserin, Remeron

Utsättning

  • skall trappas ut, tex minska 10 mg/vecka, långsamt om svår depression
  • info om utsättningsfenomen: stickningar, brännande känsla, yrsel, sömnbesvär, hv, ångest, oro

Övrig behandling

Anxiolytika

Antihistaminer i första hand
  • Atarax eller Lergigan, individuella skillnader, men båda antihistaminer,testa!
  • atarax 25 mg max 6 tabl/dygn
  • lergigan 16 tabl/dygn
Bensodiazepiner i handra hand
  • Sobril kortverkande ⇒ ojämn ångest
  • Stesolid
  • Xanor Depot bäst, tag morgon och kväll 0,5-1 mg, men kan ge mer
  • alla beroendeframkallande ⇒ plan för utsättning
  • håll doserna låga!

Hypnotika

I första hand icke beroendeframkallande
  • Propavan 25 mg 0,5-2 st tn
  • Atarax 25 mg 1-2 tabl tn
  • Lergigan
  • Sonata 4 h effekt, funkar oftast ej på deprimerade
I andra hand
  • Imovane: insomningstablett
  • Stilnoct: insomningstablett, risk för nattvandring, äter nattetid
  • skrivs ut för mycket
Om ingen effekt ⇒ kombinera

Alla deprimerade har ångest. Nästan alla har sömnstörningar. ⇒ Ge antidep + hypnotika + anxiolytika. I första hand icke-beroendeframkallande.

Sjukskrivning

Meningslöst att sjukskriva mindre än en månad! Ej ovanligt att pat är sjukskriven upp till 6 mån. Får arbeta om man vill.

 

  

Välkommen
-Startsida
-Tack till
-Kontakt

Sidan uppdaterad 2008-06-23
Copyright © Lisa Labbé

Tipsa en vän  Skriv ut sidan
Startsida | Kontakt
 


Tipsa en vän

Meddelande

 


Ditt namn
Din e-postadress


Mottagarens namn
Mottagarens e-postadress


  Avbryt