FRAKTURER I AXEL OCH ARM

Clavikelfraktur

• vanlig, ssk hos barn (greenstick fraktur = partiell)
• fall som pareras med utsträckt arm eller fall på axel
• belägen i de yttre två tredjedelarna av clavikeln

Symptom

• lokal smärta
• palpabel fraktur
• distalstatus!
• vid komplett fraktur är skuldran medialiserad och hänger ned, armen stöds med den oskadade armen

Behandling

• konservativ behandling med åtta-bandage i några veckor alternativt Collar and Cuff
• op om stor felställning, ev op om huden hotas
• läker på 6 veckor, snabbare hos barn
• läker ev med knöl hos barn, försvinner på ett år

Proximal humerusfraktur

• vanlig hos äldre
• tuberculum majusfraktur förekommer ofta i kombination med främre skulderledsluxation eller collum chirurgicumfraktur
• mer distala frakturer kan uppkomma vid kraftigt våld hos yngre människor
• oftast stabil med ringa felställning

Behandling

• konservativ, med tidig mobilisering
• Collar and Cuff och rörelseträning

Collum chirurgicumfraktur

• mycket vanligt hos äldre kvinnor
• ofta komminut frakturlinje med intermediärfragment och avlösning av tuberculum majus
• ev luxation av caput framåt
• vid parering av fall kan frakturen vara isolerad till tuberculum majus (senfästesslitning)
• kärl- och nervskador kan förekomma
• klinik och rtg för diagnos, distalstatus!
• risk för caputnekros finns

Behandling

• collar and cuff och immobilisering i 7-10 dgr
• kort fixationstid pga risk för frozen shoulder
• därefter pendelrörelser
• efter 2-3 v intensiv rörelseträning, ev med sjukgymnast
• vid instabil fraktur ny rtg om en vecka, ev perkutan fixation
• frakturluxation kräver öppen reposition samt kontroll med rtg
• ev protes hos äldre med många fragment

Suprakondylär humerusfraktur

• vanlig fraktur hos barn, då alltid mycket allvarligt
• ungefär i höjd med fossa olecrani
• frakturen kan vara i form av ett Y eller bestå av ett flertal fragment
• reposition och gipsfixering med armbågsleden flekterad i fyra veckor
• två typer finns:

Extensionsfraktur

• vanligast
• översträckningsvåld av armbågen vid fall med utsträckt arm
• skarpa kanter medialt ⇒ risk för kärl- och nervskador (a. brachialis, ev n. medianus)
• distalstatus före och efter reposition!
• cirkulationsrubbningar kan finnas trots radialispuls. Inspektera handens färg, känsel och rörlighet
• ev op direkt pga risk för nerv- och kärlskador

Flexionsfraktur

• ca 5%
• distala fragmentet disloceras framåt
• ingen påverkan på nerver och kärl

Diafysär humerusfraktur

• grövre olycksfall
• frakturnivå avgör felställning, muskler dislocerar
• i skadeögonblicket kan n radialis skadas ⇒ lindrig, övergående radialispares (dropphand i 2-3 mån)
• om nervskadan uppstår vid reposition eller senare ⇒ ev akut exploration då nerven kan vara inklämd mellan fragment
• distalstatus, även efter reponering!

Behandling

• slutna frakturer behandlas med U-gips 2-3 v, därefter ortos/plastmanschett till 6-8 v
• öppen fraktur fixeras internt
• prognosen är rel god för akut radialispares, behandlas med radialisskena, övergående på några veckor

Humerusepikondylfraktur

• vanlig, ssk barn
• vanligast medialt, då vid luxation eller subluxation
• avslitning, fragmentet kan ligga kvar i leden och hindra reposition
• gips och tidig mobilisering

Diafysär underarmsfraktur

• oftast vid indirekt våld, då är ofta både radius och ulna av (greenstick hos barn)
• isolerad ulnafraktur beror ofta på parerskada

Behandling

• fixeras i skena innan rtg!
• dubbelpipig fraktur med minimal felställning kan behandlas med högt gips i 3 v och därefter ortos, rtgkontroller
• det är dock vanligare med felställningar och då göres öppen reposition och intern fixation
• rörelseträning!

Galeazzifraktur

• isolerad distal radiusfraktur i kombination med luxation av distala ulna
• om felställning görs öppen reposition och plattfixation, högt gips i 6 v, gips skall alltid omfatta handled samt armbåge med 90° flexion
• hos barn cirkulärt helarmsgips och ev märgspik

Monteggiafraktur

• fraktur av ulna med luxation av proximala radius
• felställd behandlas enligt ovan

Caput radii fraktur

• fraktur på proximala radius efter axialt våld, t ex fall på utsträckt hand
• kan ge gipsskena under en vecka för smärtlindring, därefter aktiv rörelseträning
• reponering och fixation med skruvar vid större felställning

Distal radiusfraktur

• oftast en inkomplett fraktur som är dorsalt felställd
• mycket vanlig, ssk äldre kvinnor med osteoporos efter ringa trauma (fall på utsträckt hand)
• hos yngre vid kraftigare, högenergetiskt våld, ofta intraartikulär fraktur med sämre prognos
• vanligaste barnfrakturen

Tre typer

1. dorsalt felställd fraktur: Colles fraktur (85%)
2. volart felställd fraktur: Smiths fraktur (10%)
3. luxationsfraktur: Bartons fraktur

Normalt vetter radius ledyta ca 15º volart och 25º radialt. Vinkelfelställningar över 20º liksom förkortning (viktigast) eller radialförskjutning över 4 mm bör reponeras.

Colles fraktur (fractura radii typica)

• benskörhet i kombination med fall mot utsträckt hand
• några centimeter proximalt om radiocarpalleden, ofta samtidig avsprängning av processus styloideus ulnae
• ibland bajonettställning (dorsal vinkling av distalt fragment med radialförskjutning och förkortning), ger inkongruens i leden med smärtor
• distalstatus, särskilt medianusfunktion

Åtgärd

1. bedöva (IVRA-blockad med blodtrycksmanschett och PVK är att föredra)
2. fatta ett stadigt grepp med den ena handen om patientens tumme och med den andra om patientens lång- och pekfinger
3. dra först isär fragmenten
4. korrigera felställningen genom att trycka på det distala radiusfragmentet
5. fixera med en dorsal gipsskena med handleden lätt volarflekterad och ulnardevierad
6. lägeskontroll med röntgen, samt efter en vecka, för att vid behov kunna rereponera
7. om frakturen är ur läge ⇒ instabil ⇒ akut op!
8. gipstid 4 veckor
9. viktigt att hålla igång finger- och skulderrrörlighet i efterförloppet

Operation om

• reponering ej går att genomföra
• instabil fraktur
• mycket komminut
• felställningen återkommer efter en tids gipsning
• t.ex. extern fixation, intern, perkutan med stift, bentransplantat

Komplikationer

Inskränkt rörlighet

• i fingrar, handled och axel, kan leda till

Skulder-hand-fingersyndrom (sympatisk reflexdystrofi)

• fruktad, svårbehandlad komplikation
• tilltagande smärtor, rörelseoförmåga och sympatisk dysfunktion
• ödem, svllnad, rigiditet, klohand, frozen shoulder
• sätt in sjukgymnastik genast!

Felställning

• fingerrörlighet viktigast

Karpaltunnelsyndrom

• kan uppstå akut vid blödning eller och ödem

Ruptur av extensor pollicis longussenan (EPL)

• oförmåga att sträcka i tummens IP-led (tummen hänger ned)
• kan uppstå vid blödning vid odislocerad fraktur
• kan debutera efter avgipsningen
• sentransferering av m extensor indicis proprius

Smiths fraktur

• "omvänd radiusfraktur"
• fall på flekterad handled ⇒ volarbockning av distala radiusfragmentet
• reponering, volar gipsskena
• måste ofta internfixeras, gipstid och behandling i övrigt samma som Colles

Bartons fraktur

• distal radiusfraktur i kombination med luxation av karpus
• ofta avlösning av ett triangulärt fragment, karpus ligger subluxerad tillsammans med detta
• fixation med platta, lätt reponering under op
• vid axial kompression blir radius kortare ⇒ ulna plus ⇒ mot lunatum ⇒ smärtor
• radialkompression ⇒ svårt supinera/pronera ⇒ operation