|


















|
Ledprotesinfektioner
Infektionsfrekvensen är 0,5 % vid höftplastik, 1 % vid knäplastik. Biofilm bildas kring implantatet ⇒ nedsatt känslighet för antibiotika (förhindrad penetration, inaktivering, bakterier i vilande stadium är mindre känsliga för ab, antifagocytär och antiopsoniserande effekt, betalaktamer fungerar sämre när bakterier är i stationär fas) Riskfaktorer
- reumatoid artrit
- tidigare genomgången ledkirurgi
- peroperativa sårkomplikationer (hematom, sårinfektion, sårnekros, suturabscesser)
- diabetes
- steroidbehandling
- malnutrition
- genomgången septisk artrit
- psoriasis
- övervikt
- hög ålder
DefinitionerTidig protesinfektion
- < 3 mån postop
- fulminant eller med sårläkningsproblem, sekretion
- kvarstående belastningssmärta och vilovärk efter op
- lokala infektionstecken
- ev feber
Fördröjd protesinfektion
- 3 månader - 2 år
- lågvirulenta agens som inokuleras vid operation
- tillkomst av smärta och värk som successivt tilltar som tecken på proteslossning
Sen protesinfektion
- > 2 år
- hematogen spridning
- smygande eller akut debut
Etiologi
- S. aureus och KNS dominerar
- även streptokocker, anaerober (ssk Propionibacterium acnes)
- gramnegativer är sällsynta
Fynd
- oftast förhöjd SR, CRP
- rtg är ospecifikt, kan visa lossning, osteit
- ev fistulografi
- MR och CT är sällan av värde pga artefakter
- UL kan påvisa vätskeutgjutning i leden och förtjockad kapsel samt används vid punktion
- vid ledpunktion (50 % har positiv odling) finns risk för falskt negativ odling då infektionen inte alltid påverkar leden, punktera ej gnm sjuk vvd!
- peroperativa odlingar (≥ 5 st från olika lokaler) är mycket viktiga! ab bör helst seponeras > 2 v innan op
- positiva odlingar med växt av samma agens i ≥ 3 av 5 vävnadsodlingar indikerar stor sannolikhet för infektion
- 16SrRNA-PCR, svårt att avgöra relevans
Antibiotika
- cellväggsab ej bra på biofilm
- undvik att ge rifampicin ensamt, risk för resistensutveckling, kombinera med kinolon, fusidinsyra, klindamycin, trimsulfa
- beakta interaktioner och leverpåverkan vid rifampicinbehandling!
S. aureus eller KNS vid tidig infektion
- kloxacillin (ekvacillin) 2 g x 3 eller vancomycin 1 g x 2 (om MRSA, MRSE, pc-allergi)
- i kombination med rifampicin 600-900 mg/dag i 2 veckor
- därefter rifampicin och något av följande:
- ciprofloxacin 750 mg x 2, fusidinsyra 500 mg x 3, klindamycin 300 mg x 3, trimsulfa 2 x 2
S. aureus eller KNS vid fördröjd eller sen infektion
- rifampicin i kombination med cipro (ej vid MRSA), fusidin, klindamycin eller trimsulfa
Streptokocker
- PcG 3 g x 3 följt av PcV 2 g x 3 eller amoxicillin 750 mg x 3
Anaerober
- klindamycin 600 mg x 3 iv följt av klindamycin 300 mg x 3 po
- alternativt metronidazol 400 mg x 3
Pseudomonas aeruginosa
- ceftazidim 2 g x 3 i kombination med aminoglykosid iv följt av ciproxin 750 mg x 2 po
Enterobacteriacae
- cefotaxim 1 g x 3 eller cefuroxim 1,5 g x 3
- följt av cipro 750 mg x 2 po eller trimsulfa 2 x 2
Blandinfektion
- imipenem/cilastin 500 mg x 3 iv
- po beh efter resistensbesked
KirurgiI. Debridering med kvarlämnande av implantat
- om stabilt implantat, kort duration, stafylokocker, initial debridering, ingen antibiotikaallergi
- kloxacillin eller vancomycin iv + rifampicin po (rifampicin först efter några dgr när bakteriebördan minskat)
- följt av rifampicin i kombination med kinolon eller fucidinsyra eller klindamycin eller trimsulfa
- 3 mån vid höft, 6 mån vid knä
- ca 50 % läker
II. Extraktion av implantat och direkt reimplantation (en seans)
- om fördröjd protesinfektion > 3 månader och med goda mjukdelsförhållande
- fördelar är att man slipper protesfri period, lägre risk för komplikationer (ssk tromboemboliska)
- 85 % läker
- om känd etiologi ges ab po/iv 2-6 v preoperativt, peroperativt (+ ab i bencement) och postoperativt 2-6 v iv, därefter po kombinationsbehandling i 3 resp 6 mån
- om osäker etiologi skall ab sättas ut ≥ 2 v preop, ab ges peroperativt efter det att odlingar tagits (+ ab i bencement), om peroperativa odlingar är negativa sätts ab ut, annars behandling po enligt ovan
III. Extraktion av implantat och senare reimplantation (2-seansförfarande)
- om påtagliga infektionstecken pre- och peroperativt, abscesser, sinusoider, bendestruktion, mjukdelsengagemang, problematiska bakterier såsom enterokocker, MRSA, kinolonresistens Pseudomonas
- tag 5 peroperativa vvd-odlingar och ge därefter ab
- efter extraktion av osteosyntesmaterial och cement anbringas ofta en ssk "spacer" m antibiotikainnehållande cement och ev en externfixation (knä)
- enligt vårdprogrammet rekommenderas ab 6 v postop ⇒ ktrl SR + CRP ⇒ ab ut om normala värden ⇒ seans två efter ≥ 2 v utan antibiotika (under förutsättning att infektionsparametrar ej stigit)
- antibiotika seponeras om odlingar negativa, annars beh 3 resp 6 mån
- ≥ 93 % läker
- fördelen är att man har bättre möjlighet att utvärdera patientens behandlingssvar
IV. Extraktion av implantat utan reoperation
- en sk slinkled (Girdelstonehöft) eller artrodes anlägges
- mer än 90 % läker men begränsad gångförmåga, benlängsförkortning
- "en stel led är en smärtfri led"
|
|
|