Ledprotesinfektioner

Infektionsfrekvensen är 0,5 % vid höftplastik, 1 % vid knäplastik. Biofilm bildas kring implantatet ⇒ nedsatt känslighet för antibiotika (förhindrad penetration, inaktivering, bakterier i vilande stadium är mindre känsliga för ab, antifagocytär och antiopsoniserande effekt, betalaktamer fungerar sämre när bakterier är i stationär fas)

Riskfaktorer

• reumatoid artrit
• tidigare genomgången ledkirurgi
• peroperativa sårkomplikationer (hematom, sårinfektion, sårnekros, suturabscesser)
• diabetes
• steroidbehandling
• malnutrition
• genomgången septisk artrit
• psoriasis
• övervikt
• hög ålder

Definitioner

Tidig protesinfektion

• < 3 mån postop
• fulminant eller med sårläkningsproblem, sekretion
• kvarstående belastningssmärta och vilovärk efter op
• lokala infektionstecken
• ev feber

Fördröjd protesinfektion

• 3 månader - 2 år
• lågvirulenta agens som inokuleras vid operation
• tillkomst av smärta och värk som successivt tilltar som tecken på proteslossning

Sen protesinfektion

• > 2 år
• hematogen spridning
• smygande eller akut debut

Etiologi

• S. aureus och KNS dominerar
• även streptokocker, anaerober (ssk Propionibacterium acnes)
• gramnegativer är sällsynta

Fynd

• oftast förhöjd SR, CRP
• rtg är ospecifikt, kan visa lossning, osteit
• ev fistulografi
• MR och CT är sällan av värde pga artefakter
• UL kan påvisa vätskeutgjutning i leden och förtjockad kapsel samt används vid punktion
• vid ledpunktion (50 % har positiv odling) finns risk för falskt negativ odling då infektionen inte alltid påverkar leden, punktera ej gnm sjuk vvd!
• peroperativa odlingar (≥ 5 st från olika lokaler) är mycket viktiga! ab bör helst seponeras > 2 v innan op
• positiva odlingar med växt av samma agens i ≥ 3 av 5 vävnadsodlingar indikerar stor sannolikhet för infektion
• 16SrRNA-PCR, svårt att avgöra relevans

Antibiotika

• cellväggsab ej bra på biofilm
• undvik att ge rifampicin ensamt, risk för resistensutveckling, kombinera med kinolon, fusidinsyra, klindamycin, trimsulfa
• beakta interaktioner och leverpåverkan vid rifampicinbehandling!

S. aureus eller KNS vid tidig infektion

• kloxacillin (ekvacillin) 2 g x 3 eller vancomycin 1 g x 2 (om MRSA, MRSE, pc-allergi)
• i kombination med rifampicin 600-900 mg/dag i 2 veckor
• därefter rifampicin och något av följande:
• ciprofloxacin 750 mg x 2, fusidinsyra 500 mg x 3, klindamycin 300 mg x 3, trimsulfa 2 x 2

S. aureus eller KNS vid fördröjd eller sen infektion

• rifampicin i kombination med cipro (ej vid MRSA), fusidin, klindamycin eller trimsulfa

Streptokocker

• PcG 3 g x 3 följt av PcV 2 g x 3 eller amoxicillin 750 mg x 3

Anaerober

• klindamycin 600 mg x 3 iv följt av klindamycin 300 mg x 3 po
• alternativt metronidazol 400 mg x 3

Pseudomonas aeruginosa

• ceftazidim 2 g x 3 i kombination med aminoglykosid iv följt av ciproxin 750 mg x 2 po

Enterobacteriacae

• cefotaxim 1 g x 3 eller cefuroxim 1,5 g x 3
• följt av cipro 750 mg x 2 po eller trimsulfa 2 x 2

Blandinfektion

• imipenem/cilastin 500 mg x 3 iv
• po beh efter resistensbesked

Kirurgi

I. Debridering med kvarlämnande av implantat

• om stabilt implantat, kort duration, stafylokocker, initial debridering, ingen antibiotikaallergi
• kloxacillin eller vancomycin iv + rifampicin po (rifampicin först efter några dgr när bakteriebördan minskat)
• följt av rifampicin i kombination med kinolon eller fucidinsyra eller klindamycin eller trimsulfa
• 3 mån vid höft, 6 mån vid knä
• ca 50 % läker

II. Extraktion av implantat och direkt reimplantation (en seans)

• om fördröjd protesinfektion > 3 månader och med goda mjukdelsförhållande
• fördelar är att man slipper protesfri period, lägre risk för komplikationer (ssk tromboemboliska)
• 85 % läker
• om känd etiologi ges ab po/iv 2-6 v preoperativt, peroperativt (+ ab i bencement) och postoperativt 2-6 v iv, därefter po kombinationsbehandling i 3 resp 6 mån
• om osäker etiologi skall ab sättas ut ≥ 2 v preop, ab ges peroperativt efter det att odlingar tagits (+ ab i bencement), om peroperativa odlingar är negativa sätts ab ut, annars behandling po enligt ovan

III. Extraktion av implantat och senare reimplantation (2-seansförfarande)

• om påtagliga infektionstecken pre- och peroperativt, abscesser, sinusoider, bendestruktion, mjukdelsengagemang, problematiska bakterier såsom enterokocker, MRSA, kinolonresistens Pseudomonas
• tag 5 peroperativa vvd-odlingar och ge därefter ab
• efter extraktion av osteosyntesmaterial och cement anbringas ofta en ssk "spacer" m antibiotikainnehållande cement och ev en externfixation (knä)
• enligt vårdprogrammet rekommenderas ab 6 v postop ⇒ ktrl SR + CRP ⇒ ab ut om normala värden ⇒ seans två efter ≥ 2 v utan antibiotika (under förutsättning att infektionsparametrar ej stigit)
• antibiotika seponeras om odlingar negativa, annars beh 3 resp 6 mån
• ≥ 93 % läker
• fördelen är att man har bättre möjlighet att utvärdera patientens behandlingssvar

IV. Extraktion av implantat utan reoperation

• en sk slinkled (Girdelstonehöft) eller artrodes anlägges
• mer än 90 % läker men begränsad gångförmåga, benlängsförkortning
• "en stel led är en smärtfri led"