Startsidan







































 
Start

DEMENS

Demens enligt ICD-10

Alla tre
  • försämrat minne
  • försämrat omdöme
  • försämrad förmåga att tänka, abstrahera och planera
Samt en av följande
  • emotionell labilitet
  • irritabilitet
  • apati
  • förgrovat uppträdande

Klart medvetande samt symptom i minst 6 månader.

Kortikal demens

Lesioner i grå substans i neopalliska associationsområden och hippocampus och motsvarande vit substans. Acetylkolin. Afasi, amnesi av kortikal typ, agnosi, apraxi, akalkuli. Ex Alzheimer.

Subkortikal demens

Lesioner i basala ganglier, thalamus och främre delen av hjärnstammen. Dopamin, noradrenalin, serotonin, GABA och acetylkolin. Allmän förlångsamning (bradyfreni), apati, initiativlöshet, personlighetsförändring, depression, amnesi av axial typ. Vid Parkinson, Huntington, subkortikala hjärninfarkter, tumörer.

Symptom

Inledande asteniskt syndrom vid långsam demensutveckling. Tidigt affektlabilitet och så småningom affektinkontinens (blödighet, vredesutbrott). Bortfall av hämningar ⇒ karikering av befintliga personlighetsdrag.

Differentialdiagnoser

  • utvecklingsstörning (före ca 16 års ålder)
  • normalt åldrande
  • pseudodemens: demensliknande bild utan organisk orsak tex vid depression ⇒ antidepressiv beh eller vid inaktivitet, isolering, stigmatisering
  • konfusion: störd uppfattning ⇒ desorientering (jmf demens – minnesstörning)

Utredning

Anamnes (auto + anhöriga)
  • alkohol
  • mediciner
  • kost
Klinisk undersökning
  • somatiskt
  • neurologiskt
  • kardiologiskt, BT, ortostatiskt prov
  • psykiskt
  • enkel kognitiv test ex MMT
  • ev psykologiskt test
Lab
  • SR, CRP, Hb, LPK, trc, blodbild
  • Na, K, Ca, krea, albumin
  • lever- och fettstatus
  • glukos
  • TSH, T3
  • B12, folat, homocystein, metylmalonat
Toxikologisk us
  • urin
Neuroradiologisk us
  • hjärt-lungrtg, CT, MR
Specialundersökningar
  • EEG
  • ekoencephalografi
  • likvor (elfores, celler, virus, tau, beta-amyloid)
  • serologi (lues, HIV)
  • isotopencefalografi
  • PET
  • gammacisternografi
  • cerebralt blodflöde (SPECT = 3D)
  • ev läkemedelskoncentrationer

Fokaldiagnostik

  • axial amnesi - limbiska loben
  • patologiskt sänkt vakenhet - intrakraniell tryckstegring (hjärnstamsprocess)
  • expressiv afasi - Brocas area (bakre delen av dominanta parietalloben)
  • impressiv afasi - Wernickes area (övre delen av dominanta temporalloben)
  • personlighetsförändring- parietalloben
  • apraxi-agnosi - frontalloben
  • iktala fenomen - oftast temporalloben
  • frontallobsskador - emotionella och konaitiva störningar men inga påtagliga kognitiva störningar; saknar insikt
  • temporallobsskador - enl ovan + emotionell labilitet, explosiva utbrott, våldshandlingar
  • parietallobsskador - apraxi, agnosi

Behandling, prevention

Hos 10 % finns en behandlingsbar orsak som tex hypothyreos!

BPSD

  • "behavioural and psychological symptoms of dementia"
  • vanföreställningar, misstolkningar, hallucinationer, aggression, depression, mani, personlighetsstörning, beteendeproblem
  • 80 % klarar man med omvårdnadsåtgärder och van personal!

Behandling av oro och aggressivitet vid demens

Omvårdnad
  • optimera vårdmiljö
  • åtgärda somatiska och psykiska problem
  • regelbunden fysisk aktivitet
Läkemedel
  • seponera lm som kan leda till konfusion och sömnstörning, undvik lkm med antikolinerga biverkningar
  • låga doser!
  • SSRI vid affektiva symptom
  • Hemineurin ® 5-10 ml tn vid konfusion och sömnstörningar
  • Haldol ®, Risperdal ® vid vanföreställningar och hallucinationer, initialt 0,25 mg x 2-3 m successiv höjning, beh under kort tid (risk för stroke)
  • ev ECT vid depression
  • undvik bensodiazepiner (om nödvändigt, använd Sobril ®)
  • Zyprexa kontraindicerat pga risk för storke

Behandling av psykotiska tillstånd vid demens

  • ingående analys av pats symptombild
  • neuroleptika skall endast användas vid psykotisk symptomatologi; inte vid konfabulatorisk eller illusorisk symptombild eller vid missidentifikation.
  • anv i första hand selektiva nl utan antikolinerg effekt, tex Risperdal ® (OBS! risk för CVI), bättre på aggressivitet
  • starta med mkt låga doser (0,5 mg), ev dosökning efter 1 v, öka gradvis, långsamt
  • Haldol i andra hand, bättre på hallucinationer
  • alla psykosspt behöver inte behandlas
  • beh skall utvärderas, omvärdering efter 1-2 mån, max beh 6 mån, följ upp behandlingen noga, utsättningsförsök minst en gång/år
  • låga doser
  • ge ej antikolinergika vid biverkningar!

Primära degenerativa demenser

Alzheimers sjukdom

42 % av demenserna. Hög ålder, familjär förekomst, Downs syndrom och trol. skalltrauma predisponerar. Kan debutera från 40 års ålder. En variant med insjuknande före 65 års ålder, ett relativt snabbt förlopp och multipla kortikala symptom (ex afasi, apraxi) samt en sen form med långsamt förlopp där minnesstörningen dominerar. Degenerativa förändringar inom temporal-limbiska och temporoparietooccipitala cortex ⇒ störning av inlärda rörelsemönster. Senila plack av beta-amyloid samt neurofibriller. Tidigt nedsatt acetylkolinsyntes. Betaamyloid minskar och tau ökar i likvor.

Symptom

Stadium I
  • långsam utveckling
  • trötthet, koncentrationssvårigheter, sviktande minne
  • dysfasi
  • försämrad orienteringsförmåga
  • ängslan, rastlöshet, hypokondri
  • depression, paranoia
  • patienten lär sig olika strategier för att dölja symptomen
Stadium II
  • försämrat när- och fjärrminne
  • desorientering
  • dysfasi, dysgnosi, dyspraxi
  • relativt bevarad personlighet och social fasad
  • ångest, rastlöshet
  • ökad stelhet i rörelser
  • hallucinationer
  • epileptiska anfall
  • tillfällig försämring vid miljöförändring, kroppslig sjkd, olämplig medicinering
Stadium III
  • passivitet
  • stort omvårdnadsbehov
  • stel motorik, lutande kroppshållning
  • epileptiska anfall
  • logokloni
  • myoklonier
  • inkontinens

Behandling

Acetylkolinesterashämmare
  • i tidigt stadium kan den kognitiva försämringen temporärt fördröjas i 6-12 månader, förstahandspreparat
  • successiv ökning av dosen för att minska biverkningar som främst kommer i början av behandlingen
  • byt lkm om biv (diarré, hjärtpåverkan)
  • behandlingen bör fortgå så länge effekten kvarstår
  • rivastigmin (Exelon ®)
  • donepezil (Aricept ®)
  • galantamin (Reminyl ®)
  • 1/3 ingen effekt, 1/3 blir bättre, ffa fungerar bättre socialt
Icke-kompetitiv NMDA-receptorhämmare
  • Ebixa ® (memanatin)
  • vid måttlig-svår AD, andrahandspreparat
  • kan ge illamående
SSRI (citalopram)
  • vid känslomässig avtrubbning, förvirring, irritabilitet, blödighet, depression och rastlöshet
Antiepileptika
  • vid myoklonier och epilepsi

Frontotemporallobsdemenser

Drabbar yngre, debut från 35 års ålder (medel 54 år), duration 3-17 (medel 8) år. Hereditet för demens 60 %. Nervcellsatrofi i cortex ytliga lager ⇒ ärr, synapsförlust. Klinisk diagnos! Tidigt primitiva reflexer. Ser inget på rtg. EEG normalt. Psykisk us, brain imaging, lab, patient- och anhöriganamnes, CBF via SPECT. Behandlas med handledning, kurator, anhörigstöd/utbildning, farmaka.

Symptom

  • främst personlighets- och beteendestörningar
  • långsam progress med förändrat beteende (hämningsbortfall, apati, mental rigiditet, hyperoral, tidig förlust av sjukdomskänsla).
  • affektiva symptom (ångest, depression, sentimentalitet, hypokondri)
  • tilltagande expressiv språkstörning - PEMA-symdromet med palilali (upprepning av samma ord eller sats), ekolali (mekanisk imitation av ord), mutism (stumhet); senare amimi (frånvaro av minspel)
  • dåligt korttidsminne
  • sämre exekutiva funktioner (tex tolka ordspråk)
  • rastlöshet
  • rumslig orientering, praktisk förmåga och receptiva språkfunktioner relativt bevarade
Picks sjukdom
  • diagnostiseras post mortem
  • frontotemporal
Frontallobsdemens
  • vanligast
  • ALS vanligast
  • frontal
Atypisk Alzheimer

Huntingtons sjukdom

Autosomalt dominant. Debutålder 10-70, ju fler repetitioner av trinukleotiden CAG, desto tidigare debut. Självmordhandlingar vanliga, ssk initialt. Efterhand avtar hyperkinesierna medan demenssymptomen tilltar. Flertalet dör före 60 års ålder.

  • hyperkinesier som börjar i ansikte, händer och skuldror och sprider sig till hela kroppen
  • subkortikal demens med någorlunda välbehållet minne

Mb Parkinson

Autosomalt dominant. Debut 45-70 år, progressivt förlopp. Även arteriosklerotisk variant samt postencephalitisk variant med tidigare debut, ögonsymptom, hypothalamiska symptom och kompulsioner.

Symptom

  • akinesi, rigiditet, tremor, förvärras vid emotionell belastning
  • psykiska symptom vanliga (depression, suicid)
  • ibland med progressiv demens (subkortikal)

Behandling

Levodopa
  • substitutionsbehandling
  • ofta i kombination med perifera dekarboxylashämmare som dämpar de gastrointestinala biverkningarna
  • psykiska biverkningar på kort och lång sikt: förvirring, ångest, depression, hypomani, vanföreställningar
  • On-off fenomen uppträder hos en del efter längre tids levodopabehandling: växling mellan fullständig symptomfrihet och maximal akinesi och rigiditet pga nedsatt sensitivitet hos dopaminreceptorerna; kan förbättras med ECT
Tillägg
  • MAO-B-hämmaren selegelin kan förstärka effekten av levodopa
  • antidepressiva farmaka vid depression som inte svarar på levodopabehandling
  • ECT om psykotisk depression
  • transplantation av humana fosterceller?

Parkinsonism

  • en biverkning vid neuroleptikabehandling
  • behandlas med antikolinergika eller seponering

Lewy Body-demens

Progredierande kognitiv nedsättning efter 50 års ålder. Tidigt drabbas visuospatial förmåga, uppmärksamhet och andra frontala och subkortikala funktioner. Kognitiv nedsättning varierar från dag till dag. Ev återkommande visuella hallucinationer. Framträdande och ihållande minnesstörning behöver ej uppträda men finns vanligen och är progressiv.

Vaskulära demenser

Cirkulationsstörning i hjärnan. 26% av alla demenser, dessutom 12 % blandformer. Symptomen varierar med skadans lokalisation. Neurologiska symptom kommer tidigt. Kontrollera och behandla riskfaktorer såsom hypertoni, hjärtsjukdomar, rökning, diabetes. Kärlvidgande substanser har ingen effekt. Ev antikoagulantia, kärlrekonstruktion.

Multiinfarktdemens

  • ofta pga tromboembolism från extracerebrala artärer, ffa a carotis interna och från hjärtat
  • hastig debut och stegvis förlopp; demensen kan till en början gå helt i regress
  • skov
  • fokalneurologiska symptom, visuoperceptuella störningar
  • länge tämligen väl bibehållen personlighet samt sjukdomsinsikt

Demens efter strategiskt belägna infarkter

  • tex bilateralt i hippocampus eller thalamus, den basala framhjärnan eller gyrus angularis
  • vanl på dominanta sidan

Småkärlssjukdom med demens

Subkortikal

Mb Binswanger
  • subkortikal arteriosklerotisk encefalopati
  • multipla små kompletta lakunära infarkter och stora inkompletta infarkter
  • psykisk förlångsamning, minnes- och tankestörning samt tillspetsad personlighet
CADASIL
  • tidigt migrän ⇒ demens

Kortikal och subkortikal

  • hypertension, arterioskleros, amyloid kärlsjukdom med blödningar, kollageninlagring

Ischemisk-hypoxisk demens

  • syrebrist vid blodtrycksfall, tex vid hjärtstillestånd, arytmier, hjärtsvikt, lungödem, stenos av halspulsådern, aggressiv hypertonibehandling, djup anestesi
  • hippocampus särskilt känslig för syrebrist
  • om den vita substansen är påverkad (leukoaraios) förekommer yrsel, svimningar och ett fluktuerande förlopp

Hemorrhagisk demens

  • subduralblödning, subarachnoidalblödning, cerebrala hematom
  • trauma eller försvagade kärlväggar pga hypertoni, arterioskleros

Reologisk demens

  • vid blodsjukdom (tex Mb Waldenström) och samtidig angiopati

Sekundära demenser

Metaboliska rubbningar

  • hypothyreos, hypoparathyreoidism, hyperparathyreoidism, hyperlipidemi, recidiverande hypoglykemi
  • behandla grundsjukdomen!

Näringsbrist

  • B12-brist, ffa gastrektomerade personer, ensidig kost
  • mät metylmalonat och homocystein (förhöjda trots normal B12-nivå)
  • brist på folsyra och nikotinsyra kan också ge en demensbild
  • tiaminbrist (alkoholister)⇒ Wernicke-Korsakoffsyndrom

Intrakraniella expansiva processer

  • symptomen beror på var processen är belägen…
  • ofta snabb process

Normaltryckshydrocephalus

Låg- eller normaltryckshydrocephalus; kommunicerande hydrocephalus. Vida sidoventriklar utan kortikal atrofi på CT. Beror oftast på meningeal fibros efter tex subarachnoidalblödning, trauma eller meningoencephalit. Även aqueduktstenos eller idiopatisk. Ventrikelshunt kan förbättra patienten.

Symptom

  • gångrubbning: dålig avveckling av stegen, hasande steg, falltendens
  • demens, amnesi av axial typ; långsam utveckling, konfabulering, affektiv förgrovning, insiktslöshet, hysteri, psykotiska reaktioner
  • urininkontinens

Intoxikationer

Alkohol! Regelbundet intag av låga doser av bensodiazepiner och neuroleptika hos äldre kan ackumuleras och ge somnolens, avtrubbning och ataxi. Dialysencephalopati beror på aluminium från dialysvätskan.

Skalltrauma

Engångstrauma eller upprepade trauman. Trafikolyckor, boxning. Risken ökar med längden på den posttraumatiska amnesin, 24 h kritisk gräns. Skador på den dominant hemisfären ger mer påverkan på kognitiva funktioner. Traumatisk demens kan förbättras med tiden! Svårt att urskilja depressivitet vid hjärnskada.

Encefaliter

Subkortikal demens. Herpes simplex, borrelia, immunosuppressiv terapi, hiv (sent), AIDS.

Prionsjukdomar

Lång inkubationstid! Creutzfeldt-Jakobs sjukdom: demens med extrapyramidala, pyramidala, cerebellära och spinala symptom. Spikformiga vågor på EEG. Debut i medelåldern, snabb progress, fatal utgång inom 2 år. Gerstmann-Sträusslers syndrom med kronisk cerebellär ataxi och demens men ett mer utdraget förlopp.

 

  

PSYKIATRI
-Översikt

Introduktion
-Psykiskt status
-Psykiatrisk anamnes
-Medvetande
-Tanke- och jagstörningar
-Axlar enligt DSM

Affektiva syndrom
-Definitioner
-Depression
-Mani och hypomani
-Cykloid psykos
-Postpartumpsykos
-Kroniska affektiva syndrom

Ångestsyndrom
-Panikattack, paniksyndrom och agorafobi
-Ångest
-Social fobi och andra fobier
-Tvångssyndrom
-Krisreaktion
-Posttraumatiskt stressyndrom
-Organisk och drogrelaterad ångest

Övrig psykiatri
-Beroendesjukdomar
-Demens
-Flyktingar och asylsökande
-Konfusion
-Minnesstörning
-Neuropsykiatriska störningar
-Personlighetsstörningar
-Psykiatrisk juridik
-Psykoser
-Schizofreni
-Sexologi
-Suicid
-Sömnstörningar
-Äldrepsykiatri
-Ätstörningar

Behandlingsmetoder
-ECT
-Psykofarmaka
-Psykoterapi

Sidan uppdaterad 2012-06-20
Copyright © Lisa Labbé

Tipsa en vän  Skriv ut sidan
Startsida | Kontakt
 


Tipsa en vän

Meddelande

 


Ditt namn
Din e-postadress


Mottagarens namn
Mottagarens e-postadress


  Avbryt