Startsidan







































 
Start

Sepsis

  • en klinisk diagnos som beror på en svår bakteriell infektion
  • viktigt med tidigt insatt behandling, för varje timmes fördröjning ökar mortaliteten med 8 %...
  • vid samhällsförvärvad sepsis är E. coli, S. aureus, pneumokocker och Enterobacteriaceae vanligast
  • vid nosokomial sepsis även Enterobacteriacae, enterokocker, Pseudomonas, mer komplicerat resistensmönster
  • första levnadsveckan: E. coli, GBS, Listeria
  • < 20 åå: pneumokocker, meningokocker, S. aureus
  • äldre får gramnegativa tarmbakterier
  • inte alla har feber (kan tex saknas vid granulocytopeni)
  • hypotermi är illavarslande liksom leukopeni
  • måttlig trcpeni är regel, ofta lätt påverkan på PK och APTT

Patogenes

  • bakterier och bakterietoxiner aktiverar flera av kroppens försvarssystem, proinflammatoriska cytokiner fristätts
  • koagulationen aktiveras
  • artärsystemet dilateras och kärlväggarna börjar läcka
  • blodtrycksfall och vätskeförlust
  • ⇒ nedsatt vävnadsgenomblödning och syrebrist ⇒ cellulär hypoxi och anaerob metabolism ⇒ vätejoner och lakat ⇒ lågt pH, lågt bikarbonat, negativt BE ⇒ initialt kompensation via ökad ventilation ⇒ ↓ PaCO2 (metabol acidos med partiell respiratorisk kompensation)
  • kroppens organ börjar svikta
  • ond cirkel

Definitioner

SIRS

Kroppens svar på skador (trauma, infektion, kirurgi, brännskada m.m.). Minst 2 av:

  • feber > 38º eller hypotermi < 36º
  • takykardi (> 90/min), är ett tidigt tecken
  • påverkad respiration (AF > 20/min) eller PCO2 < 4 kPa, tidigt tecken, beror på sepsisinducerad lungfunktionsnedsättning och respiratorisk kompensation av metabol acidos
  • leukocytos (> 12x 109 /l) eller leukopeni (< 4x 109 /l) eller > 10 % omogna former

Sepsis

  • SIRS + en utlösande infektion, i regel med viabla bakterier i blodbanan
  • = septikemi (bakterier och/eller deras toxiner finns i blodet och ger symptom)
  • inget krav på positiv blododling, s. k. bakteriemi

Svår sepsis

  • hypotension (systoliskt BT < 90 eller MAP ≤ 70) o/e
  • hypoperfusion (P-laktat >1 mmol över övre normalgränsen eller BE ≤-5 mmol) o/e
  • organdysfunktion (konfusion eller sänkt medvetandegrad, trc < 100, PK > 1,5 eller APTT < 60, urinproduktion < 0,5 ml/kg/h, hyperbilirubinemi > 70, PaO2 < 7,0 kPa vid luftandning, sat < 87%), PaO2 < 5,6 kPa vid pneumoni (sat 78%))
  • förbättras på vätsketillförsel

Septisk chock

  • cirkulationssvikt trots adekvat tillförsel av iv vätska
  • ofta varm initialt (generell vasodilatation), därefter perifer kyla och cyanos (sympaticus)
  • ge kontinuerlig infusion med inotropa lkm (CVK, artärnål, IVA)

Symptom/statusfynd vid sepsis

  • sjunkande blodtryck (sent tecken!)
  • ökad andningsfrekvens (tidigt)
  • CNS-påverkan (tidigt)
  • takykardi (tidigt)
  • minskade urinmängder
  • feber (kan saknas...)
  • kräkning, diarré mkt vanligt liksom buksmärta
  • nackstyvhet?
  • hudutslag? (petekier, erysipelas, nekrotiserande fasciit)

Varningstecken

Allvarligt tecken

Mycket allvarligt

syst BT < 100

SBT < 90

SBT < 90 trots vätska

AF > 20

AF > 25

AF > 30

sat < 95%

sat 90 %

sat < 87 %

desorientering

motorisk oro

sänkt medvetande

puls > 90

puls > 110

puls > 130

 

 

urin < 0,5 ml/kg/h

Handläggning vid sepsis

Bör ha utförts inom 60 minuter, "time is organ"!

Syrgas

  • 2-3 l på grimma, 5-15 l på mask

Intravenös infart, vätska

  • omedelbart till alla!
  • om systoliskt blodtryck < 90 eller förhöjt laktat, ge bolusdos Ringer 1000 ml inom 30 min x 1-3
  • börja med kristalloider, därefter kolloider (Voluven alt Macrodex + Promiten ®)

Säkerställ odlingar

  • blod x 2-3 (pos inom 1-3 dygn, neg efter 5 dgr) innan ab
  • övriga odlingar får ej fördröja insättning av antibiotika
  • urinodling + urinsticka + vb pneumokockantigen och legionellaantigen i urin
  • NPH, sputum
  • misstänkt fokus (sår, faeces, likvor, led, ascites, tampong...)

KAD

  • följ timdiures, kontakt om urinproduktion upphör!

Empirisk antibiotikabehandling vid samhällsförvärvad sepsis

Vid misstanke om...

  • pneumoni: bensyl-pc
  • pneumoni med svår sepsis/septisk chock: cefotaxim + makrolid
  • urinvägar: cefotaxim
  • urinvägar med svår sepsis/septisk chock: cefotaxim + aminoglykosid
  • meningit: cefotaxim + ampicillin
  • mjukdelsinfektion: bensylpc eller isoxazolylpc
  • mjukdelsinfektion med svår sepsis/septisk chock: tillägg av klindamycin
  • misstänkt fasciit/myosit: imipenem + klindamycin + aminoglykosid
  • bukfokus: cefotaxim + metronidazol eller piperacillin-tazobactam eller imipenem
  • bukfokus med svår sepsis/septisk chock: tillägg av aminoglykosid
  • oklart fokus: cefotaxim (alternativt cefepime, imipenem, meropenem, piperacillin-tazobactam)
  • oklart fokus med svår sepsis/septisk chock: tillägg av aminoglykosid
  • ESBL: meropenem eller imipenem eller enligt känt resistensmönster
  • MRSA: vancomycin eller linezolid eller enligt känt resistensmönster
  • neutropeni: imipenem, meropenem, piperacillin-tazobactam, cefepime eller ceftazidim
  • protesinfektion eller septisk artrit: staph-täckning

Aminoglykosid ges som snabb engångsdos 4-5 mg/kg (2 mg/kg vid anuri), snabb avdödning. Serumkoncentrationen skall följas om aminoglykosiden ges kontinuerligt. Aminoglykosider har sämre staph-täckning.

Empirisk antibiotikabehandling vid nosokomial sepsis

Tänk på svamp! Vid missanke om fokus i...

  • nedre luftvägar: cefepime, ceftazidim, meropenem, imipenem eller piperacillin-tazobactam, samtliga med ev tillägg av aminoglykosid
  • buk, genitalia: piperacillin-tazobactam, meropenem eller imipenem, ev med aminoglykosid
  • buk, genitalia (alternativ): ampicillin + kinolon + metronidazol
  • ovanstående täcker ej in Enterococcus faecium, ge i så fall vancomycin
  • urinvägar: cefotaxim eller ceftazidim eller cefepime, ev med aminoglykosid, alternativt piperacillin-tazobactam

Steroider vid sepsis

  • om känd binjurebarkssvikt
  • om steroidbehandling (med > 5 mg Prednisolon dagligen) skall dubbel dos ges vid 38°, tredubbel dos vid 39° (20 mg hydrokortison, Solu-Cortef, motsvarar 5 mg Prednisolon)
  • om tidig septisk chock som har fortsatt hypotension trots adekvat vätskesubstitution och vasopressorbehandling, dvs endast aktuellt på IVA

Lab

  • Hb, EVF, vita, trc, CRP
  • Na, K, krea
  • ASAT, ALAT, ALP, bili
  • PK-INR, APTT, D-dimer, fibrinogen, A-3, ev S-myoglobin
  • laktat (venöst eller via blodgas)
  • blodgas på alla
  • B-glukos
  • överväg hjärtmarkörer, blodgruppering, bastest

Annan utredning

  • EKG
  • identifiera fokus!
  • rtg pulm
  • vb UL buk, CT (thorax, buk), UKG

Övervakning

  • följ vitala parametrar frekvent i början (AF, sat, BT, puls, medvetandegrad, temp, urinproduktion), initialt en gång per timme under de första 3-6 timmarna, tätare om riskzon för IVA-vård
  • BAS 90-30-90 (BT < 90, AF < 30, sat < 90) varningssignal!
  • lab + blodgas + laktat efter 3-6h och därefter vid behov
  • source control mot fokus
  • om patienten är stabil och uppfyllt behandlingsmålen enligt nedan kan kontroller ske var 2-4 timme under första dygnet, tätare vid försämring

Behandlingsmål

  • inom 1h: systoliskt BT > 90, MAP > 70, saturation > 93 %
  • inom 6h: laktatnivå sjunkande, diures > 200 ml
  • inom 24 h: AF normaliserad

Kontakta IVA-läkare för samråd om

  • bestående systoliskt BT < 90 trots vätska
  • sat < 90% trots syrgas
  • laktat är förhöjt eller stigande
  • diures < 200 ml efter 6 h
  • bestående AF> 30/min trots syrgas

Övrigt

  • CPAP, betastimulantia vb liksom tidig intubation, om blodgaser ej förbättras inom 60-120 min är pat ofta i behov av invasiv ventilatorbehandling
  • profylax mot stressulcus (H22-blockare eller PPI)
  • trombosprofylax (LMWH), dock ej vid DIC
  • profylax mot trycksår
  • aktiverat protein C (Xigris®) har antiinflammatoriska, fibrinolytiska och antibrombotiska egenskaper och kan övervägas vid svår sepsis/septisk chock med svikt i minst 2 organsystem, dock omtvistat, bla pga blödningsrisk
  • immunoglobuliner, IvIg, kan övervägas vid konstaterad eller stor misstanke om svår sepsis/septisk chock utlöst av toxinbildande grupp A-streptokocker eller TSS (toxic shock syndrome)
  • plasmaferes kan övervägas vid meningokocksepsis med utbredda petekier samt vid kontraindikationer för behandling med Xigris
 

  

ANESTESI
-Översikt

Avancerad HLR

Anestesiologisk farmakologi
-Narkosstadierna, MAC
-Anestesi
-Analgesi
-Muskelrelaxation
-Crash induction och åtgärder vid aspiration
-Regional anestesi

Preoperativa åtgärder
-Preoperativ bedömning
-Premedicinering
-Preoperativ trombosprofylax

Problem under och efter anestesi
-Problem i samband med anestesi
-Postoperativa komplikationer

Övrigt anestesi
-Nålar
-Övervakning
-Respiration
-Blodgas, acidos och alkalos
-Vätska och dehydrering
-Blödning
-Sepsis
-Energibehov

Sidan uppdaterad 2009-07-15
Copyright © Lisa Labbé

Tipsa en vän  Skriv ut sidan
Startsida | Kontakt
 


Tipsa en vän

Meddelande

 


Ditt namn
Din e-postadress


Mottagarens namn
Mottagarens e-postadress


  Avbryt