Bakteriella hudinfektioner

Etiologi

S. aureus från huden

• dag 3-5, gult pus, ev fluktuation

Streptokocker

• mer spridande, snabb debut efter op, seröst sekret, rätt torrt
• fort påv AT med feber och frossa
• ev lymfangit, scarlatiniformt exantem

Tarmbakterier

• om tarmen perforeras vid op

KNS

• främmande material, biofilm som ab ej tränger igenom
• lågvirulenta, tar tid innan spt
• avlägsna implantatet

Anaerboa

• vid djupa sår, illaluktande

Pseudomonas

• grönaktigt, lindblomsdoftande sekret
• sår vid nedsatt immunförsvar
• mycket diskreta symptom, svullnad utan rodnad, ökat vätskeutträde, smärta på "fel" ställe

Handläggning

• odling (bomullspinne) innanför sårkant och ner i såret, under krustor (i pus finns mest döda bakterier), tvätta bort purulent exsudat med vatten
• ange uppkomstsätt, utseende, lokalisation + läkningsfaktorer (diabetes, lymfom, steroider, proteser m.m.) på remissen
• blododling
• antibiotika om djup sårinfektion, erysipelas, risk för spridning till viktiga organ, senor, leder, proteser, feber och allmänpåverkan
• stafylokocker behandlas med Heracillin 1 g x 3 till man 80 kg, kan ge 1,5 g x 3 om skelett- eller ledengagemang
• aldrig < 750 mg x 3 till vuxna!
• första och andra generationens cefalosporiner (tex Cefadroxil, Zinacef), har god effekt på stafylokocker och streptokocker medan nyare cefalosporiner (Orelox, Cedax, Lorabid) har betydligt sämre effekt och skall därför inte användas
• även Ciproxin har dålig effekt på stafylo- och streptokocker och används i princip bara vid ciprokänslig pseudomonas
• Flagyl ® (bättre än Dalacin på anaeroba) iv kombineras med betalaktam (Zinacef ®), kinolon (undvik Ciproxin och Tavanic som har dålig effekt mot streptokocker, resistens mot pseudomonas, men ev effekt mot staf) eller Bactrim, Ekva, om påverkad pat, snabb debut
• Tazocin
• ibland inte indicerat med ab…
• kirurgisk rengöring, ev excision vb, öppna om fluktuation

Terapisvikt

• dåligt avflöde? högläge, kompressionsstrumpa
• nedsatt arteriell cirkulation?
• djup infektion? dränbehov?
• bakomliggande?

Impetigo contagiosa

• ”svinkoppor”
• S. aureus och ß-hemolytiska streptokocker: exotoxin ger hornlageravlossning
• barn, ffa ansikte och på händerna
• kort anamnes
• krustor på röd botten
• initialt en bulla som ofta kvarstår hos barn (impetigo bullosa), brister hos vuxna

Behandling

• tvätt med vatten/alsol/klorhexidin 3 ggr dag bästa behandlingen
• avlägsna krustorna
• hygien, engångshandskar, byt örngott och handdukar, pappersnäsdukar
• Microcidkräm 1 % (väteperoxid) kan testas, tveksam effekt
• fucidin eller Bactrobansalva (muciprocin) lokalt (resistens) och neomycin (kontaktallergi) skall inte användas!
• peroral antibiotika (Heracillin eller Cefadroxil som smakar bättre;) i 7 dgr om utbredda förändringar, tecken på öli (adenit, angina)
• läker på en vecka, utan ärr

Impetigo bullosa

• barn, hudveck, under blöjan
• blåsorna går sönder tidigt
• risk för SSSS, staphylococcal scalded skin syndrome
• Heracillin po (alltid) + Microcid + tvätt

Impetiginisering

• vid eksem, kliande hudsjukdom, skabb; ej vid psoriasis
• Heracillin po + Fucidin-Hydrokortison kräm 1 v (om ansiktet) + tvätt
• övergång till ren steroid, ev i salva efter 1 v

Streptokockimpetigo

• honungsgula krustor
• Heracillin + omslag alsol-lidokain x 4-5, inneliggande

Ektyma

• GAS eller S. aureus
• djupare infektion än impetigo, purulent sår under krustan, skarpt markerade kanter (”utstansat”)
• ssk underbenen, nedsatt allmäntillstånd, malnutrition
• diffa mot pyoderma gangrenosum, allergisk vaskulit
• alltid peroral behandling, Heracillin; Dalacin vid pc-allergi
• skärpt hygien
  
• läker med ärr

Staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS

• S. aureus bildar exotoxin (superantigen) ⇒ avstötning av yttre hudlagret
• scarlatiniformt exantem i ljumskar och axiller
• DD: toxisk epidermal nekrolys (Lyells syndrom) hos vuxna efter vissa läkemedel
• kan bli mycket sjuka med SIRS, sepsis, chock, MODS
• blododling, odling från hudförändringar, ev mik
• Ekvacillin ® iv och ett cefalosporin för helgardering ⇒ po Heracillin ®
• sepsisbehandling, ev IVA
• huden läker fint

Toxic Shock Syndrome, TSS

Etiologi

Inflammatoriskt svar på bakteriella toxiner, oftast från streptokocker eller stafylokocker. Toxinerna fungerar som superantigen som direkt kan stimulera T-celler → ospecifik massiv aktivering av cytokinproduktion → symptom. Avsaknad av skyddande antikroppar mot superantigen är en förutsättning för klinisk sjukdom. Observera likheter med Kawasakis sjukdom!

Epidemiologi

• TSS orsakat av stafylokocker oftast patienter mellan 15-35 år
• TSS orsakat av streptokocker oftast patienter mellan 20-50 år
• tampongjsukan hos menstruerande kvinnor som använder högabsorberande tamponger
• hos icke menstruell TSS oftast bakteriell superinfektion efter viral öli

Symptom

• feber o/e frossa
• illamående o/e kräkning
• vattning diarré med buksmärta
• svimningskänsla o/e svimning
• muskel- och ledvärk
• faryngit o/e huvudvärk
• konfusion (oftare om stafylokockutlöst)
• smärta vid infektionsstället (oftare om streptokockutlöst)
• ev samtidig meningit, pneumoni, mjukdelsinfektion
• initialt diffust makulärt utslag (ev som sandpapper), börjar på bålen→ armar och ben → involverar handflator och fotsulor

Diagnoskriterier

Säkert fall (5/5 kriterier)

• feber ≥ 38,9° C
• utslag enligt ovan
• fjällning 1-2 veckor efter symptomdebut, ffa handflator och fotsulor
• hypotension (systoliskt BT ≤ 90 för vuxna, mindre än 5:e percentilen för barn < 16 år) eller ortostatism
• multisystempåverkan (om 3 eller fler kriterier):
  • GI-symptom (kräkning eller diarré vid sjukdomsdebut)
  • kraftig myalgi eller fördubblat CK; nekrotiserande fasciit o/e myosit
  • vaginal, oropharyngeal eller konjunktival hyperemi
  • njurpåverkan, pyuri utan infektion
  • leverpåverkan
  • trombocytopeni, DIC
  • CNS: konfusion eller påverkat medvetande utan fokalneurologi

Troligt fall om 4/5 kriterier uppfyllda.

Lab

• leukocytos med hög andel omogna former
• lättare anemi
• trombocytopeni
• förhöjda akutfasreaktanter
• hyponatremi, hypokalemi, hypokalcemi; oproportionerlig sådan i förhållande till hypoalbuminemi, hypofosfatemi, hypomagnesemi
• njursvikt
• hyperbilirubinemi (76 %), förhöjt ASAT (75%), förhöjt ALAT (50 %)
• APTT kan vara förhöjt men sällan PK
• steril pyuri, myoglobinuri, proteinuri, glukosuri, röda cellcylindrar
• positiv odling odling krävs ej men säkra alltid odlingar (även från tampong)! Toxinanalyser kan göras om det efterfrågas på remissen.

Behandling

• sepsisbehandling
• avlägsna ev tampong
• antibiotika som täcker både streptokocker och stafylokocker samt tillägg av klindamycin (hämmar bakteriernas toxinproduktion)
• IVIG neutraliserar TSS-toxin, dock bättre effekt på streptokock-superantigen varför högre doser kan behövas vid stafylokocker

Prognos och uppföljning

• ökad risk för recidiv, 40-50 % får återfall, oftast inom 2 månader
• mortaliteten hos streptokock-utlöst TSS ligger kring 70 %

Nekrotiserande mjukdelsinfektioner

Infektion som startar djupt i subcutis och inte respekterar anatomiska gränser. Kan sprida sig i fascieplanet och ge nekrotiserande fasciit eller invardera muskelvävnad och ge myoscit.

Nekrotiserande fasciit

• Streptococcus pyogenes (GAS, ”mördarbakterier”), bildar pyrogena toxiner (superantigen), rött, ej avgränsat
• även blandinfektioner g- tarmbakterier, stafylokocker (avgränsat), anaeroba, Clostridier
• kan göra Strep A test i såret
• hudens djupa delar, muskelfascia, subcutis ⇒ mikrotromboser, lokal ischemi, nekros
• snabbt förlopp, kan drabba unga, tidigare friska
• svår smärta, feber, takykardi
• diffus rodnad, smärta vid palpation utanför rodnat område
• kraftig allmänpåverkan, grumlat medvetande
• hög feber, tilltagande lokal smärta, snabb sepsis, MODS
• låga trc, svårt hålla BT
• BRÅTTOM!
• IVA, vätska chockbehandling, syresättning
• odling lokalt samt blod (ofta pos)
• bensyl-pc/Tienam 1 g x 3 iv + inj Dalacin 600 mg x 3 ® (stänger av toxinproduktion) + IvIg
• Zinacef + Dalacin om tarmpatogener, perforation
• aggressiv kirurgi (excision av all nekrotisk vvd) viktigt

Fourniers gangrän

• nekrotiserande fasciit/cellulit i och kring genitalia/perineum hos män
• vanligare hos (nedgångna) män
• bred ab + kirurgi

Synergistiskt nekrotiserande cellulit

• specialform av nektrotiserande fasciit som överlappar Fourniers gangrän men mer uttalat muskelengagemang och även andra lokalisationer än perineum

Gasgangrän

• nekrotiserande myosit
• efter trauma eller postop
• Clostridium perfringens (alfatoxin och invasiv)mfl, streptokocker, gramnegativa, blandflora
• snabbt och dramatiskt förlopp, BRÅTTOM
• kraftigt påverkat AT, hög feber, uttalad lokal smärta, snabb sepsis (toxinutlöst)
• initialt inga hudförändringar ⇒ lokal svullnad och palpömhet ⇒ missfärgning, bullae med mörk, klar, illaluktande vätska, demarkationslinje (missvisande), ev gasknitter
• direktmikroskopi (snabbt prov): inga sporer, inga röda eller vita blkr
• IVA omedelbart, chockbehandling
• extensiv och radikal kirurgi
• iv Tienam 1 g x 3 och inj Dalacin 600 mg x 3
• hyperbar syrgas, plasmaferes, gammaglobulin iv i högdos

Cellulit/flegmone

• cellulit är diffust avgränsad kraftig inflammation i subkutis
• vid smältning av subkutan vävnad fås ett flegmone
• infektiöst gangrän utan muskelengagemang, inte lika drastiskt som nekrotiserande myosit
• förstadium till abscessbildning
• vid nedsatt cirk lokalt, ssk diabetes, arterioskleros
• bredare behandling om infektion nära urethra/anus eller hos immunosupprimerade/diabetiker
• blandflora av anaerober och aerober, odla!
• S. aureus och B-streptokocker vanligast, ge Ekvacillin 2g x 3 alt Heracillin 1 (-1,5)g x 3 i 10-14 dagar; vid pc-allergi ges Dalacin 300 mg x 3 x 10 dgr (600 mg x 3 iv)
• för att täcka in anaerober o/e gramnegativer ges Zinacef 1,5g x3 + T. Flagyl 400 mg x 3, därefter får odlingssvar avgöra; vid pc-allergi ges Dalacin enligt ovan + Ciproxin 500-750 mg x 2
• ev incision

Erysipelas

• akut infektion med beta-hemolytiska streptokocker (GAS), mindre ofta grupp B, C eller G, ev samtidigt stafylokocker
• hydrostatiska eksem, venösa bensår, skavsår, brännsår, intertriginösa sår, lymfkörtelutrymning, diabetes predisponerar
• kan debutera med kräkningar, andra magtarmsymptom och feber
• stark rodnad, värmeökning, ömhet, ofta med svullnad
• skarp gräns mot frisk hud, upphöjd kant, apelsinskal
• frossa, feber
• ibland med lymfangitstrimma och svullen och öm lgl
• kan ha hemorrhagiskt inslag, då ofta GAS
• fjällning i efterförloppet
• ansikte och underben dominerar, även ytteröra, genitalier

Handläggning

• inläggning (ssk om ansiktserysipelas eller kraftiga/ödematösa ben), ingen lokalbehandling
• CRP, vita, krea, ev sårodling, blododling om atypisk
• bensyl-pc (1-)3g x 3 (högdos, krea för dosering) tills feberfri, därefter pcV 1 g x 3 po i 10-14 dgr
• ev po direkt om lindrigare, då rejäl dos 2g x 3 de första 2-3 dygnen
• vid pc-allergi: varken Dalacin ® eller erytromycin är bra, ger ej tillräckligt hög konc extracellulärt (stor distributionsvolym), ge istället Zinacef 3g x 4, sedan Cefadroxil 1g x3; alternativt Dalacin 600 mg x 3
• avlastning, högläge och lindning
• misstänk stafylokocker vid terapisvikt ⇒ Ekva/Heracillin täcker båda
• hög recidivrisk, sök tidigt vid nya symptom, ev pcV hemma

Erythrasma

• vanlig, Corynebacterium minutissimum
• kosmetiskt, sällan besvär
• välavgränsad, lätt rodnad eller brunhet, lätt fjällning, aldrig papler eller vesikler, ingen randaktivitet
• mest genitocruralt, även mellan tå IV och V
• korallrött i Woods ljus
• imidazolbeh lokalt
• erytromycin po om klåda

hudmanifestationer vid Borrelia

Erythema migrans, EM

• inkub upp till 90 dgr, diagnos oftast 14 dgr efter fästingbett
• vid bettstället en expanderande röd eller blåröd hudlesion med eller utan central uppklarning
• ≥ 5 cm i diameter, skilj från bettreaktion som är mindre och kommer direkt
• ibland kan sekundärinfektion uppstå vid bettet
• klinisk diagnos! (hälften har negativ serologi)
• samtidig feber eller multipla erythem förekommer
• PcV 1 g x 3 i 10 dagar, högre dos (2 g x 3) till gravida
• doxycyklin 100 mg x 2 i 10 dgr vid pc-allergi (ej till gravid sista 2 trimestrar), feber, multipla erytem
• gravid med pc-allergi får azitromycin i 5 dgr under de två sista trimestrarna (ej under första)
• gravid med feber o/e multipla erythem får ceftriaxon 2 g x 1 iv i 10 dgr
• barn får PcV, azitromycin vid pc-allergi
• barn ≥ 8 år med multipla erythem o/e feber får doxycyklin, yngre barn får amoxicillin alt azitromycin vid pc-allergi, 14 dagars behandling

Lymfocytom, lymfadenosis beigna cutis

• efter några veckor
• solitär, välavgränsad rödblå infiltration, ej smärta
• örsnibben barn (vanligast), scrotum, mamillen hos vuxna kvinnor (skall punkteras för diagnos)
• 70 % har pos IgG
• Doxycyklin 100 mg x 2 i 14 dgr (ej gravida sista 2 trimestrar) eller PcV 1 g x 3 i 14 dgr
• barn ≥ 8 år får doxycyklin, yngre barn får amoxicillin alt azitromycin vid pc-allergi
• uppföljning efter 6-8 v (diffa mot bröstcancer och kutant lymfom)
• läker utan ärr

Acrodermatitis chronica atroficans, ACA

• vid infektion med B. afzelii som varit obehandlad under lång tid
• kronisk hudinflammation, kan komma flera år efter bettet
• blårött erytem, atrofi, kärlen syns, ibland med ödematös svullnad
• distalt på extremitetens extensorsida, ev bilateralt
• ev smärta, perifer neuropati (sens el mot), artrit, felställningar, subluxationer, ödem
• biopsi visar mkt plasmaceller
• serologi alltid positiv (hög IgG)
• doxycyklin 100 mg x 2 i 21 dgr (ej grav sista 2 trim) alt PcV 2 g x 3 i 21 dgr
• långsam effekt, symptomen kan kvarstå (ssk atrofi och missfärgning) trots adekvat behandling, uppföljning

Mycobacterium marinum

• ”fisktuberkulos”, efter akvarierengöring utan handskar (fråga om fiskarna är stormagade och glosögda), dåligt klorerade simbassänger
• hudförändring på tex finger, rodnade papler, ofta med förtjockad hud
• lång anamnes, steroider ingen effekt
• stans visar granulom (fråga efter M. marinum), odling pos ibland
• tetracyklin i högdos, brukar spontanläka efter år, ev excision, kasta fiskar och använd handskar

Badsårsfeber, vibrios

• naturligt förekommande, vattenlevande vibriobakterier i bräckt vatten, ibland sötvatten
• t. ex. Vibrio vulnificus och Vibrio cholerae (ej toxinbildande, ej agglutinerande, dvs inte samma typ som orsakar kolera)
• rörliga gramnegativa stavar
• bad i bäckt vatten (eller sötvatten) predisponerar liksom hudskador (bensår), traumatiska sår under bad, ålder, immunosuppression, varma somrar med hög vattentemperatur
• ej bada med större sår, ssk inte om man är äldre eller immunsupprimerad!
• inkubationstid 1-3 dygn
• ej person till personsmitta
• extern otit, sårinfektion, erysipelas, nekrotiserande fasciit, sepsis med hög mortalitet
• odling
• naturligt resistent mot antibiotika med grampositivt spektrum (pc, isoxazolylpc, klindamycin m.fl.), oftast känsliga för kinoloner, cefalosporiner, trimsulfa, doxycyklin
• anmälningspliktig (”vibrioinfektion exklusive kolera”)

Actinomycos

• långsamt progredierande stillsam polymikrobiell infektion
• ffa olika Actinomycesarter som finns i normalflora i munhåla, colon och vagina
• oftast huvud-hals men kan uppträda var som helst
• svår diagnos, förväxlas ofta med malignitet
• långvarig behandling med klindamycin eller doxycyklin; erytromycin vid allergi

Diabetes och hudinfektioner

• ytliga infektioner har samma agens som hos icke diabetiker
• djupa infektioner orsakas av blandflora med även anaeroba + gramnegativa
• respekt!
• CRP dålig markör hos diabetiker
• ge Heracillin i 14 dgr till opåverkad pat med liten hudinfektion
• om även mjukdelarna infekterade, ha stor respekt för detta, ge K Dalacin 300 mg x 3 + T Ciproxin po 500 - 750 mg x 2 + åb inom ngn dag
• alternativ beh är Zinacef + Flagyl
• eller Tazocin 4g x 3 + T. Flagyl 400 mg x 3
• vid allergi ges inj Dalacin 600 mg x 3 + T. Ciproxin 500-750 mg x 2
• cefalosporiner räcker inte ensamt!