|


















|
Etiologi
S. aureus från huden
- dag 3-5, gult pus, ev fluktuation
Streptokocker
- mer spridande, snabb debut efter op, seröst sekret, rätt torrt
- fort påv AT med feber och frossa
- ev lymfangit, scarlatiniformt exantem
Tarmbakterier
- om tarmen perforeras vid op
KNS
- främmande material, biofilm som ab ej tränger igenom
- lågvirulenta, tar tid innan spt
- avlägsna implantatet
Anaerboa
- vid djupa sår, illaluktande
Pseudomonas
- grönaktigt, lindblomsdoftande sekret
- sår vid nedsatt immunförsvar
- mycket diskreta symptom, svullnad utan rodnad, ökat vätskeutträde, smärta på "fel" ställe
Handläggning
- odling (bomullspinne) innanför sårkant och ner i såret, under krustor (i pus finns mest döda bakterier), tvätta bort purulent exsudat med vatten
- ange uppkomstsätt, utseende, lokalisation + läkningsfaktorer (diabetes, lymfom, steroider, proteser m.m.) på remissen
- blododling
- antibiotika om djup sårinfektion, erysipelas, risk för spridning till viktiga organ, senor, leder, proteser, feber och allmänpåverkan
- stafylokocker behandlas med Heracillin 1 g x 3 till man 80 kg, kan ge 1,5 g x 3 om skelett- eller ledengagemang
- aldrig < 750 mg x 3 till vuxna!
- första och andra generationens cefalosporiner (tex Cefadroxil, Zinacef), har god effekt på stafylokocker och streptokocker medan nyare cefalosporiner (Orelox, Cedax, Lorabid) har betydligt sämre effekt och skall därför inte användas
- även Ciproxin har dålig effekt på stafylo- och streptokocker och används i princip bara vid ciprokänslig pseudomonas
- Flagyl ® (bättre än Dalacin på anaeroba) iv kombineras med betalaktam (Zinacef ®), kinolon (undvik Ciproxin och Tavanic som har dålig effekt mot streptokocker, resistens mot pseudomonas, men ev effekt mot staf) eller Bactrim, Ekva, om påverkad pat, snabb debut
- Tazocin
- ibland inte indicerat med ab…
- kirurgisk rengöring, ev excision vb, öppna om fluktuation
Terapisvikt
- dåligt avflöde? högläge, kompressionsstrumpa
- nedsatt arteriell cirkulation?
- djup infektion? dränbehov?
- bakomliggande?
- ”svinkoppor”
- S. aureus och ß-hemolytiska streptokocker: exotoxin ger hornlageravlossning
- barn, ffa ansikte och på händerna
- kort anamnes
- krustor på röd botten
- initialt en bulla som ofta kvarstår hos barn (impetigo bullosa), brister hos vuxna
Behandling
- tvätt med vatten/alsol/klorhexidin 3 ggr dag bästa behandlingen
- avlägsna krustorna
- hygien, engångshandskar, byt örngott och handdukar, pappersnäsdukar
- Microcidkräm 1 % (väteperoxid) kan testas, tveksam effekt
- fucidin eller Bactrobansalva (muciprocin) lokalt (resistens) och neomycin (kontaktallergi) skall inte användas!
- peroral antibiotika (Heracillin eller Cefadroxil som smakar bättre;) i 7 dgr om utbredda förändringar, tecken på öli (adenit, angina)
- läker på en vecka, utan ärr
Impetigo bullosa
- barn, hudveck, under blöjan
- blåsorna går sönder tidigt
- risk för SSSS, staphylococcal scalded skin syndrome
- Heracillin po (alltid) + Microcid + tvätt
Impetiginisering
- vid eksem, kliande hudsjukdom, skabb; ej vid psoriasis
- Heracillin po + Fucidin-Hydrokortison kräm 1 v (om ansiktet) + tvätt
- övergång till ren steroid, ev i salva efter 1 v
Streptokockimpetigo
- honungsgula krustor
- Heracillin + omslag alsol-lidokain x 4-5, inneliggande
- GAS eller S. aureus
- djupare infektion än impetigo, purulent sår under krustan, skarpt markerade kanter (”utstansat”)
- ssk underbenen, nedsatt allmäntillstånd, malnutrition
- diffa mot pyoderma gangrenosum, allergisk vaskulit
- alltid peroral behandling, Heracillin; Dalacin vid pc-allergi
- skärpt hygien
- läker med ärr
- S. aureus bildar exotoxin (superantigen) ⇒ avstötning av yttre hudlagret
- scarlatiniformt exantem i ljumskar och axiller
- DD: toxisk epidermal nekrolys (Lyells syndrom) hos vuxna efter vissa läkemedel
- kan bli mycket sjuka med SIRS, sepsis, chock, MODS
- blododling, odling från hudförändringar, ev mik
- Ekvacillin ® iv och ett cefalosporin för helgardering ⇒ po Heracillin ®
- sepsisbehandling, ev IVA
- huden läker fint
Toxic Shock Syndrome, TSS
Etiologi
Inflammatoriskt svar på bakteriella toxiner, oftast från streptokocker eller stafylokocker. Toxinerna fungerar som superantigen som direkt kan stimulera T-celler → ospecifik massiv aktivering av cytokinproduktion → symptom. Avsaknad av skyddande antikroppar mot superantigen är en förutsättning för klinisk sjukdom. Observera likheter med Kawasakis sjukdom!
Epidemiologi
- TSS orsakat av stafylokocker oftast patienter mellan 15-35 år
- TSS orsakat av streptokocker oftast patienter mellan 20-50 år
- tampongjsukan hos menstruerande kvinnor som använder högabsorberande tamponger
- hos icke menstruell TSS oftast bakteriell superinfektion efter viral öli
Symptom
- feber o/e frossa
- illamående o/e kräkning
- vattning diarré med buksmärta
- svimningskänsla o/e svimning
- muskel- och ledvärk
- faryngit o/e huvudvärk
- konfusion (oftare om stafylokockutlöst)
- smärta vid infektionsstället (oftare om streptokockutlöst)
- ev samtidig meningit, pneumoni, mjukdelsinfektion
- initialt diffust makulärt utslag (ev som sandpapper), börjar på bålen→ armar och ben → involverar handflator och fotsulor
Diagnoskriterier
Säkert fall (5/5 kriterier)
- feber ≥ 38,9° C
- utslag enligt ovan
- fjällning 1-2 veckor efter symptomdebut, ffa handflator och fotsulor
- hypotension (systoliskt BT ≤ 90 för vuxna, mindre än 5:e percentilen för barn < 16 år) eller ortostatism
- multisystempåverkan (om 3 eller fler kriterier):
- GI-symptom (kräkning eller diarré vid sjukdomsdebut)
- kraftig myalgi eller fördubblat CK; nekrotiserande fasciit o/e myosit
- vaginal, oropharyngeal eller konjunktival hyperemi
- njurpåverkan, pyuri utan infektion
- leverpåverkan
- trombocytopeni, DIC
- CNS: konfusion eller påverkat medvetande utan fokalneurologi
Troligt fall om 4/5 kriterier uppfyllda.
Lab
- leukocytos med hög andel omogna former
- lättare anemi
- trombocytopeni
- förhöjda akutfasreaktanter
- hyponatremi, hypokalemi, hypokalcemi; oproportionerlig sådan i förhållande till hypoalbuminemi, hypofosfatemi, hypomagnesemi
- njursvikt
- hyperbilirubinemi (76 %), förhöjt ASAT (75%), förhöjt ALAT (50 %)
- APTT kan vara förhöjt men sällan PK
- steril pyuri, myoglobinuri, proteinuri, glukosuri, röda cellcylindrar
- positiv odling odling krävs ej men säkra alltid odlingar (även från tampong)! Toxinanalyser kan göras om det efterfrågas på remissen.
Behandling
- sepsisbehandling
- avlägsna ev tampong
- antibiotika som täcker både streptokocker och stafylokocker samt tillägg av klindamycin (hämmar bakteriernas toxinproduktion)
- IVIG neutraliserar TSS-toxin, dock bättre effekt på streptokock-superantigen varför högre doser kan behövas vid stafylokocker
Prognos och uppföljning
- ökad risk för recidiv, 40-50 % får återfall, oftast inom 2 månader
- mortaliteten hos streptokock-utlöst TSS ligger kring 70 %
Infektion som startar djupt i subcutis och inte respekterar anatomiska gränser. Kan sprida sig i fascieplanet och ge nekrotiserande fasciit eller invardera muskelvävnad och ge myoscit.
Nekrotiserande fasciit
- Streptococcus pyogenes (GAS, ”mördarbakterier”), bildar pyrogena toxiner (superantigen), rött, ej avgränsat
- även blandinfektioner g- tarmbakterier, stafylokocker (avgränsat), anaeroba, Clostridier
- kan göra Strep A test i såret
- hudens djupa delar, muskelfascia, subcutis ⇒ mikrotromboser, lokal ischemi, nekros
- snabbt förlopp, kan drabba unga, tidigare friska
- svår smärta, feber, takykardi
- diffus rodnad, smärta vid palpation utanför rodnat område
- kraftig allmänpåverkan, grumlat medvetande
- hög feber, tilltagande lokal smärta, snabb sepsis, MODS
- låga trc, svårt hålla BT
- BRÅTTOM!
- IVA, vätska chockbehandling, syresättning
- odling lokalt samt blod (ofta pos)
- bensyl-pc/Tienam 1 g x 3 iv + inj Dalacin 600 mg x 3 ® (stänger av toxinproduktion) + IvIg
- Zinacef + Dalacin om tarmpatogener, perforation
- aggressiv kirurgi (excision av all nekrotisk vvd) viktigt
Fourniers gangrän
- nekrotiserande fasciit/cellulit i och kring genitalia/perineum hos män
- vanligare hos (nedgångna) män
- bred ab + kirurgi
Synergistiskt nekrotiserande cellulit
- specialform av nektrotiserande fasciit som överlappar Fourniers gangrän men mer uttalat muskelengagemang och även andra lokalisationer än perineum
Gasgangrän
- nekrotiserande myosit
- efter trauma eller postop
- Clostridium perfringens (alfatoxin och invasiv)mfl, streptokocker, gramnegativa, blandflora
- snabbt och dramatiskt förlopp, BRÅTTOM
- kraftigt påverkat AT, hög feber, uttalad lokal smärta, snabb sepsis (toxinutlöst)
- initialt inga hudförändringar ⇒ lokal svullnad och palpömhet ⇒ missfärgning, bullae med mörk, klar, illaluktande vätska, demarkationslinje (missvisande), ev gasknitter
- direktmikroskopi (snabbt prov): inga sporer, inga röda eller vita blkr
- IVA omedelbart, chockbehandling
- extensiv och radikal kirurgi
- iv Tienam 1 g x 3 och inj Dalacin 600 mg x 3
- hyperbar syrgas, plasmaferes, gammaglobulin iv i högdos
Cellulit/flegmone
- cellulit är diffust avgränsad kraftig inflammation i subkutis
- vid smältning av subkutan vävnad fås ett flegmone
- infektiöst gangrän utan muskelengagemang, inte lika drastiskt som nekrotiserande myosit
- förstadium till abscessbildning
- vid nedsatt cirk lokalt, ssk diabetes, arterioskleros
- bredare behandling om infektion nära urethra/anus eller hos immunosupprimerade/diabetiker
- blandflora av anaerober och aerober, odla!
- S. aureus och B-streptokocker vanligast, ge Ekvacillin 2g x 3 alt Heracillin 1 (-1,5)g x 3 i 10-14 dagar; vid pc-allergi ges Dalacin 300 mg x 3 x 10 dgr (600 mg x 3 iv)
- för att täcka in anaerober o/e gramnegativer ges Zinacef 1,5g x3 + T. Flagyl 400 mg x 3, därefter får odlingssvar avgöra; vid pc-allergi ges Dalacin enligt ovan + Ciproxin 500-750 mg x 2
- ev incision
- akut infektion med beta-hemolytiska streptokocker (GAS), mindre ofta grupp B, C eller G, ev samtidigt stafylokocker
- hydrostatiska eksem, venösa bensår, skavsår, brännsår, intertriginösa sår, lymfkörtelutrymning, diabetes predisponerar
- kan debutera med kräkningar, andra magtarmsymptom och feber
- stark rodnad, värmeökning, ömhet, ofta med svullnad
- skarp gräns mot frisk hud, upphöjd kant, apelsinskal
- frossa, feber
- ibland med lymfangitstrimma och svullen och öm lgl
- kan ha hemorrhagiskt inslag, då ofta GAS
- fjällning i efterförloppet
- ansikte och underben dominerar, även ytteröra, genitalier
Handläggning
- inläggning (ssk om ansiktserysipelas eller kraftiga/ödematösa ben), ingen lokalbehandling
- CRP, vita, krea, ev sårodling, blododling om atypisk
- bensyl-pc (1-)3g x 3 (högdos, krea för dosering) tills feberfri, därefter pcV 1 g x 3 po i 10-14 dgr
- ev po direkt om lindrigare, då rejäl dos 2g x 3 de första 2-3 dygnen
- vid pc-allergi: varken Dalacin ® eller erytromycin är bra, ger ej tillräckligt hög konc extracellulärt (stor distributionsvolym), ge istället Zinacef 3g x 4, sedan Cefadroxil 1g x3; alternativt Dalacin 600 mg x 3
- avlastning, högläge och lindning
- misstänk stafylokocker vid terapisvikt ⇒ Ekva/Heracillin täcker båda
- hög recidivrisk, sök tidigt vid nya symptom, ev pcV hemma
- vanlig, Corynebacterium minutissimum
- kosmetiskt, sällan besvär
- välavgränsad, lätt rodnad eller brunhet, lätt fjällning, aldrig papler eller vesikler, ingen randaktivitet
- mest genitocruralt, även mellan tå IV och V
- korallrött i Woods ljus
- imidazolbeh lokalt
- erytromycin po om klåda
hudmanifestationer vid Borrelia
Erythema migrans, EM
- inkub upp till 90 dgr, diagnos oftast 14 dgr efter fästingbett
- vid bettstället en expanderande röd eller blåröd hudlesion med eller utan central uppklarning
- ≥ 5 cm i diameter, skilj från bettreaktion som är mindre och kommer direkt
- ibland kan sekundärinfektion uppstå vid bettet
- klinisk diagnos! (hälften har negativ serologi)
- samtidig feber eller multipla erythem förekommer
- PcV 1 g x 3 i 10 dagar, högre dos (2 g x 3) till gravida
- doxycyklin 100 mg x 2 i 10 dgr vid pc-allergi (ej till gravid sista 2 trimestrar), feber, multipla erytem
- gravid med pc-allergi får azitromycin i 5 dgr under de två sista trimestrarna (ej under första)
- gravid med feber o/e multipla erythem får ceftriaxon 2 g x 1 iv i 10 dgr
- barn får PcV, azitromycin vid pc-allergi
- barn ≥ 8 år med multipla erythem o/e feber får doxycyklin, yngre barn får amoxicillin alt azitromycin vid pc-allergi, 14 dagars behandling
Lymfocytom, lymfadenosis beigna cutis
- efter några veckor
- solitär, välavgränsad rödblå infiltration, ej smärta
- örsnibben barn (vanligast), scrotum, mamillen hos vuxna kvinnor (skall punkteras för diagnos)
- 70 % har pos IgG
- Doxycyklin 100 mg x 2 i 14 dgr (ej gravida sista 2 trimestrar) eller PcV 1 g x 3 i 14 dgr
- barn ≥ 8 år får doxycyklin, yngre barn får amoxicillin alt azitromycin vid pc-allergi
- uppföljning efter 6-8 v (diffa mot bröstcancer och kutant lymfom)
- läker utan ärr
Acrodermatitis chronica atroficans, ACA
- vid infektion med B. afzelii som varit obehandlad under lång tid
- kronisk hudinflammation, kan komma flera år efter bettet
- blårött erytem, atrofi, kärlen syns, ibland med ödematös svullnad
- distalt på extremitetens extensorsida, ev bilateralt
- ev smärta, perifer neuropati (sens el mot), artrit, felställningar, subluxationer, ödem
- biopsi visar mkt plasmaceller
- serologi alltid positiv (hög IgG)
- doxycyklin 100 mg x 2 i 21 dgr (ej grav sista 2 trim) alt PcV 2 g x 3 i 21 dgr
- långsam effekt, symptomen kan kvarstå (ssk atrofi och missfärgning) trots adekvat behandling, uppföljning
- ”fisktuberkulos”, efter akvarierengöring utan handskar (fråga om fiskarna är stormagade och glosögda), dåligt klorerade simbassänger
- hudförändring på tex finger, rodnade papler, ofta med förtjockad hud
- lång anamnes, steroider ingen effekt
- stans visar granulom (fråga efter M. marinum), odling pos ibland
- tetracyklin i högdos, brukar spontanläka efter år, ev excision, kasta fiskar och använd handskar
Badsårsfeber, vibrios
- naturligt förekommande, vattenlevande vibriobakterier i bräckt vatten, ibland sötvatten
- t. ex. Vibrio vulnificus och Vibrio cholerae (ej toxinbildande, ej agglutinerande, dvs inte samma typ som orsakar kolera)
- rörliga gramnegativa stavar
- bad i bäckt vatten (eller sötvatten) predisponerar liksom hudskador (bensår), traumatiska sår under bad, ålder, immunosuppression, varma somrar med hög vattentemperatur
- ej bada med större sår, ssk inte om man är äldre eller immunsupprimerad!
- inkubationstid 1-3 dygn
- ej person till personsmitta
- extern otit, sårinfektion, erysipelas, nekrotiserande fasciit, sepsis med hög mortalitet
- odling
- naturligt resistent mot antibiotika med grampositivt spektrum (pc, isoxazolylpc, klindamycin m.fl.), oftast känsliga för kinoloner, cefalosporiner, trimsulfa, doxycyklin
- anmälningspliktig (”vibrioinfektion exklusive kolera”)
- långsamt progredierande stillsam polymikrobiell infektion
- ffa olika Actinomycesarter som finns i normalflora i munhåla, colon och vagina
- oftast huvud-hals men kan uppträda var som helst
- svår diagnos, förväxlas ofta med malignitet
- långvarig behandling med klindamycin eller doxycyklin; erytromycin vid allergi
- ytliga infektioner har samma agens som hos icke diabetiker
- djupa infektioner orsakas av blandflora med även anaeroba + gramnegativa
- respekt!
- CRP dålig markör hos diabetiker
- ge Heracillin i 14 dgr till opåverkad pat med liten hudinfektion
- om även mjukdelarna infekterade, ha stor respekt för detta, ge K Dalacin 300 mg x 3 + T Ciproxin po 500 - 750 mg x 2 + åb inom ngn dag
- alternativ beh är Zinacef + Flagyl
- eller Tazocin 4g x 3 + T. Flagyl 400 mg x 3
- vid allergi ges inj Dalacin 600 mg x 3 + T. Ciproxin 500-750 mg x 2
- cefalosporiner räcker inte ensamt!
|
|
|