Startsidan







































 
Start

Sepsis

Infektion
  • en klinisk diagnos som beror på en svår bakteriell infektion
  • viktigt med tidigt insatt behandling, för varje timmes fördröjning ökar mortaliteten med 8 %...
  • vid samhällsförvärvad sepsis är E. coli, S. aureus, pneumokocker och Enterobacteriaceae vanligast
  • vid nosokomial sepsis även Enterobacteriacae, enterokocker, Pseudomonas, mer komplicerat resistensmönster
  • första levnadsveckan: E. coli, GBS, Listeria
  • < 20 åå: pneumokocker, meningokocker, S. aureus
  • äldre får gramnegativa tarmbakterier
  • septisk chock är ett medicinskt katastroftillstånd!

5 "killer-bugs" vid samhällsförvärvad sepsis

  • S. aurues
  • S. pneumoniae
  • S. pyogenes
  • E. coli, Klebsiella osv
  • Neisseria meningitidis

5 "killer-bugs" vid sjukhusvförvärvad sepsis

  • S. aureus
  • Enterococcus spp.
  • Enterobacteriaceae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Candida spp.

Patogenes

  • bakterier och bakterietoxiner aktiverar flera av kroppens försvarssystem, proinflammatoriska cytokiner fristätts
  • koagulationen aktiveras
  • artärsystemet dilateras och kärlväggarna börjar läcka ⇒ blodtrycksfall och vätskeförlust ⇒ nedsatt vävnadsgenomblödning och syrebrist ⇒ cellulär hypoxi och anaerob metabolism ⇒ vätejoner och lakat ⇒ lågt pH, lågt bikarbonat, negativt BE ⇒ initialt kompensation via ökad ventilation ⇒ ↓ PaCO2 (metabol acidos med partiell respiratorisk kompensation)
  • kroppens organ börjar svikta
  • ond cirkel
  • hyperdynamisk chock, hypotension med hög hjärtminutvolym (till skillnad från kardiogen chock som har låg hjärtminutvolym)
  • mortalitet av två typer, dels akut kardiovaskulär kollaps som kommer tidigt och dels en multipel organsvikt som kommer senare i förloppet
  • inte alla har feber (kan tex saknas vid granulocytopeni, hos äldre)
  • hypotermi är illavarslande liksom leukopeni
  • måttlig trcpeni är regel, ofta lätt påverkan på PK och APTT, varningstecken om påverkan!
  • njurpåverkan i itidigt skede beror på hypovolemi, senare i förloppet ischemisk njurskada med akut njursvikt
  • ofta påverkad leverfunktion
  • initialt koagulationsaktivering och antifibrinolytisk aktivitet, ibland DIC med intravasal koagulation, risk för blödning när koagulationsfaktorer och trombocyter konsumeras

Definitioner

SIRS

Kroppens svar på skador (trauma, infektion, kirurgi, brännskada m.m.). Minst 2 av:

  • feber > 38º eller hypotermi < 36º
  • takykardi (> 90/min), är ett tidigt tecken
  • påverkad respiration (AF > 20/min) eller PCO2 < 4 kPa, tidigt tecken, beror på sepsisinducerad lungfunktionsnedsättning och respiratorisk kompensation av metabol acidos
  • leukocytos (> 12x 109 /l) eller leukopeni (< 4x 109 /l) eller > 10 % omogna former (det senare tar dock 24-48h)

Sepsis

  • SIRS + en utlösande infektion, i regel med viabla bakterier i blodbanan
  • = septikemi (bakterier och/eller deras toxiner finns i blodet och ger symptom)
  • inget krav på positiv blododling, s. k. bakteriemi

Svår sepsis

  • hypotension
    • systoliskt BT ≤ 90 eller MAP ≤ 70 o/e

  • hypoperfusion 
    • P-laktat >3 mmol/l eller > 1 mmol över övre normalgränsen eller
    • BE ≤-5 mmol) o/e

  • organdysfunktion
    • konfusion eller sänkt medvetandegrad
    • trc < 100, PK > 1,5 eller APTT < 60 s
    • urinproduktion < 0,5 ml/kg/h i minst 2 h trots adekvat volymsubstitution eller ökning under vårdtillfället av P-kreatinin > 45 mmol/l
    • hyperbilirubinemi > 45 mikromol/l
    • PaO2 < 7,0 kPa vid luftandning, sat < 86%), vid pneumoni PaO2 < 5,6 kPa (sat 78%)

  • förbättras på vätsketillförsel
  • tilläggskod R65.1

Septisk chock

  • cirkulationssvikt trots adekvat tillförsel av iv vätska
  • ofta varm initialt (generell vasodilatation), därefter perifer kyla och cyanos (sympaticus)
  • ge kontinuerlig infusion med inotropa lkm (CVK, artärnål, IVA)
  • tilläggskod R57.8

Den antiinflammatoriska reaktionen påverkar den kliniska bilden

Primär sepsis
  • kommer utan föregående aktivering av de inflammatoriska systemen
  • meningokocker, pneumokocker, streptokocker, koliforma i smb med urosepsis eller peritonit
Sekundär sepsis
  • kommer efter föregående aktivering av de inflammatoriska systemen med pågående aktivering av de antiinflammatoriska
  • posttrauamtisk/postop sepsis, sekundära infektioner
Tertiär sepsis
  • kommer efter långdragen/återkommande aktivering av de inflammatoriska systemen samtidigt som de antiinflammatoriska är kraftigt aktiverade
  • KNS, enterokocker, Candida

Symptom/statusfynd vid sepsis

  • ökad andningsfrekvens (tidigt)
  • CNS-påverkan (tidigt), sepsis-associerad encefalopati (SAE) med tilltagande ouppmärksamhet, lätt sänkning av vakenhetsgrad, oförmåga att svara på tilltal, desorientering, delirium, coma (kranialnervspåverkan eller perifera hemisymptom talar för annan diagnos än SAE)
  • takykardi (tidigt)
  • sjunkande blodtryck (sent tecken!)
  • minskade urinmängder
  • feber (kan saknas...)
  • kräkning, diarré mkt vanligt liksom buksmärta
  • nackstyvhet?
  • hudutslag? (petekier, erysipelas, nekrotiserande fasciit, septiska embolier, stickmärken, marmorering, kapillär återfyllnad)



Varningstecken

Allvarligt tecken
Mycket allvarligt

Syst BT

< 100

< 90

< 90 trots vätskebolus   

Puls

> 90

> 110

> 130

AF

> 20

> 25

> 30

Sat

< 95%

< 90 %

< 87 %, < 90 % med syrgas

PaO2

< 10 kP

< 8 kPa

< 7kPa

Medvetandenivå

Desorientering

Motorisk oro

Sänkt medvetande

GCS

14


≤ 13

RLS -85

2


≥ 3

Temp


< 36


Urinproduktion

 

< 0,5 ml/kg/h

< 0,5 ml/kg/h trots vätskebolus

 

Handläggning vid sepsis

  • bör ha utförts inom 60 minuter, "time is organ"!
  • om svår sepsis eller septisk chock, diskutera tidigt med infektionsläkare och intensivvårdsläkare!

Syrgas

  • om SpO2 91-95 % ges 2-3 l på grimma, om SpO2 ≤ 90 % ges 5-15 l på mask
  • mål normaliserad saturation eller minst ≥ 93 %

Intravenös infart

Vätska

  • omedelbart till alla!
  • om systoliskt blodtryck < 90 eller förhöjt laktat, ge bolusdos Ringer (500-) 1000 ml inom 30 min x 1-3
  • eller 300-500 ml kolloid (5 % albumin, de övriga ej visade) på 30 min
  • upprepas tills behandlingsmål är uppnådda (SBT ≥ 90 mmHg, normaliserad diures ≥ 0,5 ml/kg/h samt god perifer cirkulation med normal hudfärg, hudtemp, kapillär återfyllnad och normaliserat laktat), kan då oftast vårdas på vårdavdelning
  • kolloider ger snabbare och mer bestående effekt än kristalloider
  • HAES skall ej ges till septiska patienter pga risk för njurskada, anv inte längre
  • även vid stabil cirkulation bör underhållsbehandling med vätska ges då betydande vätskedeficit ofta föreligger

Säkerställ odlingar

  • blod x 2-3 (pos inom 1-3 dygn, neg efter 5 dgr) innan ab
  • övriga odlingar får ej fördröja insättning av antibiotika
  • urinodling + urinsticka + vb pneumokockantigen och legionellaantigen i urin
  • NPH, sputum, svalg
  • misstänkt fokus (sår, faeces, likvor, led, pleura, ascites, tampong...)
  • ev snabbtest/PCR för influensa osv

KAD

  • följ timdiures, kontakt om urinproduktion upphör!

Empirisk antibiotikabehandling vid svår sepsis/septisk chock

  • vid svår sepsis är distributionsvolymen för extracellulärt fördelade antibiotika (ffa betalaktamer) 2-3 ggr större än normalt
  • initial dos bör vara tillräckligt hög för att ge bakterieavdödande koncentrationer i blod och i misstänkt infektionsfokus, initial dos skall inte styras av njurfunktion
  • koncentrationsbesämning av anitiboitka hos kritiskt sjuka patienter
  • infektionsläkare skall alltid kontaktas om septisk chock eller typ-1 allergi mot betalaktamantibiotika
  • observera att kombinationen bensyl-penicillin + aminoglykosid inte bör användas vid svår sepsis/septisk chock då det pga ökande aminoglykosidresistens hos gramnegativer är ett för smalt alternativ
Vid misstanke om...
  • septisk chock eller svår sepsis med tisk att utveckla septisk chock: aminoglykosid bör ingå
  • samhällsförvärvad pneumoni: bensyl-pc
  • samhällsförvärvad pneumoni med svår sepsis/septisk chock (inkl pnc med risk för nedsatt pc-känslighet): cefotaxim + makrolid
  • pneumoni med svår sepsis/septisk chock hos immunsupprimerad utan pågående kinolonprofylax: moxifloxacin/levofloxacin + imipenem/meronem/piptaz
  • pneumoni med svår sepsis/septisk chock hos immunsupprimerad med pågående kinolonprofylax: imipenem/meronem/piptaz
  • vid immunsuppression, överväg mögelsvamp, mykobakterier, pneumocystis och svamp
  • nosokomial pneumoni hos icke immunsupprimerad: cefuroxim/cefotaxim/ceftazidim/imipenem/meropenem/kinolon/pip-taz/trimsulfa
  • urinvägar: cefotaxim
  • urinvägar med svår sepsis/septisk chock: cefotaxim + aminoglykosid
  • urinvägar med svår sepsis/septisk chock och underliggande urologisk sjukdom inkl KAD: meropenem/imipenem/piptaz/ceftazidim + agl, åtgärda ev avflödeshinder akut
  • meningit: cefotaxim + ampicillin alt meropenem i monoterapi
  • meningit hos immunsupprimerad: meropenem

  • mjukdelsinfektion: bensylpc eller isoxazolylpc
  • mjukdelsinfektion med svår sepsis/septisk chock: tillägg av klindamycin
  • misstänkt fasciit/myosit: imipenem + klindamycin + aminoglykosid
  • protesinfektion, septisk artrit, iv missbruk eller hemodialys: god staph-täckning
  • bukfokus om primär samhällsförvärvad: cefotaxim + metronidazol
  • bukfokus med svår sepsis/septisk chock: tillägg av aminoglykosid
  • sekundär nosokomial buksepsis: meropenem/imipenem/piperacillin-tazobactam (ngt av de två sista om misstänkt gallvägsfokus)
  • bukfokus med terapisvikt på bred antibiotika: åtgärda/uteslut kirurgisk orsak och överväg Candida
  • oklart fokus: cefotaxim/cefepime/imipenem/meropenem/piperacillin-tazobactam
  • oklart fokus med svår sepsis/septisk chock: tillägg av aminoglykosid
  • misstanke om CVK/portinfektion: god staph-täckning, överväg bred gramnegativ täckning och även Candida
  • ESBL: meropenem eller imipenem eller enligt känt resistensmönster
  • MRSA-kolonisering: vancomycin eller linezolid eller enligt känt resistensmönster
  • neutropen sepsis (ej neutropeni pga sepsis): imipenem, meropenem, piperacillin-tazobactam, cefepime
Aminoglykosid
  • brett spektrum, mycket brett i kombination med betalaktamantibiotika
  • snabb avdödning, frisätter mycket lite endotoxin
  • sämre staph-täckning
  • ges som snabb engångsdos 5-7 mg/kg, den högre dosen om pat fått mkt vätska (ökad extracellulärvätska)
  • koncentrationsbestämning efter 8 h eller på morgonen nästföljande dag, dalvärde skall vara < 2 mg/l
  • serumkoncentrationen skall följas om aminoglykosiden ges kontinuerligt
  • på gång att gå över till amikacin då det förekommer mindre resistens mot detta preparat, samma halveringstid men andra doser

Antibiotikadosering

  • ökat extracellulärt insterstiellt vatten (ökad distributionsvolym) samt paradoxalt ökat renalt clearance initialt varför man skall ge en extra dos av betalaktamer och glykopeptider några timmar efter den första dosen: cefotaxim 2 g x 3, pip/taz 4g x 3-4, imipenem/cilastin 1 g x 3, meropenem 1 g x 3
  • dessutom skall en extra dos ges efter halva dosintervallet mellan första och andra dosen
  • gäller även aminoglykosider som har en hög distributionsvolym
Dosering enligt Infektionsläkarföreningens vårdprogram för svår sepsis/septisk chock 2012
    Generiskt namn 
    Preparatnamn 
    Rekommenderad dosering vid
    svår sepsis/septisk chock 
    Initial dos vid
    septisk chock 




    Bensylpenicillin  Bensylpenicillin  3g x 3-4  *
    Isoxazolylpenicillin  Ekvacillin, Kloxacillin  2g x 3-4  *
    Ampicillin  Doktacillin  2g x 3-4 (meningit 3g x 4)  *
    Piperacillin-tazobactam  Tazocin  4g x 3-4  *
    Cefuroxim  Zinacef, Cefuroxim  1,5g x 3  *
    Cefotaxim  Claforan, Cefotaxim  1-2g x 3 (meningit 3g x 4)  *
    Ceftazidim  Fortum, Ceftazidim  1-2g x 2-3  *
    Cefepim  Maxipime  2g x 2-3  *
    Imipenem-cilastatin  Tienam  0,5-1g x 3-4  *
    Meropenem  Meronem  0,5-2g x 3 (meningit 2g x 3)  *




    Trimetoprim-sulfametoxazol  Eusaprim  10ml x 2 
    Erytromycin  Abboticin  1g x 3 
    Azitromycin  Azitromax  0,5g x 1 
    Klindamycin  Dalacin, Clindamycin  0,6g x 3 
    Vancomycin  Vancomycin  15-20 mg/kgx2-3  25-30 mg/kg 
    Linezolid  Zyvoxid  0,6g x 2 
    Kinoloner 


    Ciprofloxacin  Ciprofloxacin 0,4g x 2-3 
    Levofloxacin  Tavanic  0,5g x 2 
    Moxifloxacin  Avelox  0,4g x 1 
    Gentamicin  Garamycin, Gentamycin  4,5-6 mg/kg x 1  (5)-7 mg/kg 
    Netilmicin  Netilyn  4,5-6 mg/kg x 1  (5)-7 mg/kg 
    Tobramycin  Nebcina  4,5-6 mg/kg x 1  (5)-7 mg/kg 
    Amikacin  Biklin  15-30 mg/kg x 1  30 mg/kg 
    Metronidazol  Flagyl, Metronidazol  1,5g x 1 d 1, sen 1g x 1 

    * = En extra dos ges efter halva dosintervallet mellan första och andra dosen

     

    Lab

    • Hb, EVF, vita, trc, CRP (utebliven leukocytos och ffa leukopeni är förenligt med sämre prognos)
    • Na, K, krea
    • ALAT, ALP, bili
    • PK-INR, APTT
    • laktat (venöst eller via blodgas), > 4 mmol/l innebär dålig prognos
    • blodgas på alla, BE < -5 innebär allvarligt tillstånd, lågt PaCO2 ses ofta hos lungfriska, om det däremot är förhöjt är det ett allvarligt tecken som motiverar omedelbar intensivvårdskontakt!
    • P-glukos
    • överväg hjärtmarkörer (ofta visst läckage av troponin T), blodgruppering, bastest, CK, myoglobin
    • om patologiska koagulationsprover - kontrollera om flera ggr första dygnet och kontakta ev koagulationsjour om uttalade förändringar

    Laktat

    • mått på generell perfusion, mäter anaerob cellmetabolism
    • andra orsaker till laktatstegring kan vara hög metabolism, beta-stimulering, aerob glykolys, fysisk aktivitet, intoxikation med vissa substanser
    • värdena är lite lägre venöst än arteriellt
    • > 4 mmol/l har sämre prognos (oavsett diagnos)
    • laktatförändring under de första 6 timmarnas sepsisbehandling stark prognostisk markör, bättre prognos om sjunkande värde vid omkontroll
    • förhöjt laktat + sänkt BE talar mycket starkt för hypotension!

    Procalcitonin

    • högt diagnostiskt och prognostiskt värde för svår bakteriell infektion hos patienter som inte utsatts för kirurgi eller annat trauma
    • kan ge vägledning vid bedömning av pat med oklart tillstånd där man misstänker att en svår bakteriell infektion kan föreligga

    Annan utredning

    • EKG
    • identifiera fokus!
    • rtg pulm
    • vb UL buk, CT (thorax, buk), UKG
    • vid RLS 4 eller högre utgå från att det kan finnas infektion i CNS, överväg utredning
    • om patient med oklar svår sepsis/septisk chock och CVK/venport så måste denna dras akut!

    Övervakning

    • följ vitala parametrar frekvent i början (AF, sat, BT, puls, medvetandegrad, temp, urinproduktion), initialt en gång per timme under de första 3-6 timmarna, tätare om riskzon för IVA-vård
    • BAS 90-30-90 (BT < 90, AF < 30, sat < 90) varningssignal!
    • förnyad läkarbedömning inom 3-6 h efter behandlingsstart liksom lab + blodgas + laktat efter 3-6 h och därefter vid behov
    • source control mot fokus så fort som möjligt, helst inom 6 h
    • om patienten är stabil och uppfyllt behandlingsmålen enligt nedan kan kontroller ske var 2-4 timme under första dygnet, tätare vid försämring

    Behandlingsmål

    • inom 1h: systoliskt BT > 90, saturation > 93 %, AF < 30
    • inom 6h: laktatnivå sjunkande, diures > 0,5 ml/kg/h utan diuretika
    • inom 24 h: normaliserad AF och hjärtfrekvens

    Indikationer för intensivvård, kontakta intensivvårdsläkare frikostigt

    • fortsatt hypotension, SBT < 90, trots vätskebolus
    • oförändrad eller förvärrad laktacidos (P-laktat > 1 mmol över övre referensvärdet eller BE ≤ -5 mmol/l trots vätskebolus
    • respiratorisk svikt med AF > 30/min o/e SpO2 < 90 % trots 15 l via mask
    • annan organdysfunktion, tex oliguri som kvarstår efter initial rehydrering, medvetandepåverkan, koagulopati

     På IVA

    Inom 3 h
    • stabilisera cirkulationen, MAP > 65 mmHg
    • CVK om fortsatt instabilitet, mäta centralt ventryck, CVP och via blodgasprov centralnervös syremättnad, SvcO2 (saturation i v cava superior)
    • artärnål för kontinuerlig blodtrycksmonitorering, blodgaser
    • inotropa vasoaktiva läkemedel enligt nedan
    • behandlingsmål MAP > 65 mmHg, SVcO2 > 70%, adekvat organfunktion = timdiures > 0,5 ml/kg timme, god mental funktion, god perifer cirkulation, god syresättning)
    Inom 6 h
    • ny värdering enligt ovan samt normaliserat BE och laktat
    • ev artärkanyl, Swan-Ganzkateter
    • steroider?
    • påverkad andning, trötthet, påverkad blodgas? respirator?
    • utvärdera diagnostik, göra ytterligare undersökningar?
    • CVVHD
    • source control
    Hypotensionsbehandling

    Om otillräckligt med enbart vätska och MAP < 65 mmHg (parallellt med vätska vid livshotande hypotension) ge vasopressor (ökar MAP)

    • noradrenalin (eller i andra hand dopamin) (noradrenalin har även inotrop effekt)
    • tillägg av vasopressin (0,01-0,04 U/min)
    • adrenalin om otillräcklig effekt av noradrenalin
    • mål MAP > 65 mmHg

    Om myokarddysfunktion och låg hjärtminutovolym ge inotropa läkemedel (ökar hjärtats kontraktilitetsförmåga)

    • dobutamin
    • levosimendan (Simdax)
    Steroider vid sepsis
    • om känd binjurebarkssvikt eller om steroidbehandling (med > 5 mg Prednisolon dagligen eller nyligen trappat ned steroider) skall dubbel dos ges vid 38°, tredubbel dos vid 39° (20 mg hydrokortison (Solu-Cortef) motsvarar 5 mg Prednisolon)
    • annars endast indicerat vid tidig septisk chock som har fortsatt hypotension trots adekvat vätskesubstitution och vasopressorbehandling, dvs endast aktuellt på IVA, ge Solu-Cortef 50 mg x 4 iv tills vasopressorbeh utsatts, kan oftast sättas ut direkt utan nedtrappning
    Immunoglobuliner, IvIg
    • kan övervägas vid konstaterad eller stor misstanke om svår sepsis/septisk chock utlöst av toxinbildande grupp A-streptokocker eller TSS (toxic shock syndrome)
    • 1g/kg x1, ev följt av 0,5 g/kg x 1 i två dagar så länge progress av tillståndet sker
    Övrigt
    • CPAP liksom tidig intubation, om blodgaser ej förbättras inom 60-120 min är pat ofta i behov av invasiv ventilatorbehandling
    • optimal blodsockerkontroll, skall ligga strax över normalnivå (ej bra med hypoglykemi...), kring 8-10 mmol/l
    • plasmaferes kan prövas i fulminanta fall som ej givits immunnoglobulin men dokumentationen ej stark
    • vid kvarstående lågt ScVO2 (<70 %) efter volym- och vasopressorbehandling i akutskedet övervägs blodtransfusion om Hb < 100 mg/ml
    • aktiverat protein C (Xigris®) är numera indraget då det har bristande effekt
    • OBS! ACE-hämmare och ARB förstärker hypotension och försämrar svar på terapi, betablockerare hämmar hjärtats svar på takykardi
    • ingen evidens för att ge buffert eller diuretika vid svår sepsis/septisk chock
     

      

    INFEKTION
    -Översikt

    Luftvägsinfektioner
    -Tonsillit
    -Mononukleos
    -Difteri
    -Epiglottit
    -Sinuit
    -Akut mediaotit
    -Pertussis
    -Pneumoni
    -Influensa
    -Akut bronkit
    -Tuberkulos

    Urinvägsinfektioner
    -Definitioner
    -Nedre uvi
    -Febril uvi och akut pyelonefrit
    -Uvi orsakad av candida

    Gastroenteriter och enterokoliter
    -Diarré
    -Salmonellos
    -Shigellos
    -Campylobacter
    -Yersinios
    -Clostridium difficile
    -Kolera
    -ETEC
    -EHEC och HUS
    -Toxinenterit
    -Virusenterit
    -Giardiasis
    -Amöbiasis
    -Kryptosporidios

    CNS-infektioner
    -Likvor normalvärden
    -Bakteriell meningit
    -Serös meningit
    -Kryptokockmeningit
    -Encefalit
    -Virala CNS-infektioner
    -Cerebral abscess
    -Spinal epiduralabscess
    -Neurokirurgiska CNS-infektioner

    Skelett- och ledinfektioner
    -Diagnostik
    -Septisk artrit
    -Spondylit
    -Osteomyelit
    -Ledprotesinfektioner

    Infektioner i hud- och mjukdelar
    -Sårinfektioner
    -Infektion i hårsäckar
    -Impetigo
    -SSSS, TSS och Kawasaki
    -Ektyma
    -Eryspielas
    -Cellulit och flegmone
    -Nekrotiserande mjukdelsinfektioner
    -Diabetes och hudinfektioner
    -Infekterade bettsår
    -Övriga hud- och mjukdelsinfektioner

    Invasiva svampinfektioner
    -Översikt, riskfaktorer
    -Candida
    -Aspergillus
    -Kryptokocker
    -Pneumocystis
    -Sällsynta svampar
    -Antimykotika, profylax och behandling

    Hepatit
    -Hepatit diffdiagnoser
    -Hepatit A och E
    -Hepatit B
    -Hepatit C
    -Hepatit D

    HIV
    -Symptom och diagnostik vid HIV
    -Antiretroviral behandling vid HIV
    -Coinfektioner och opportunistiska infektioner vid HIV
    -Smittsamhet och postexpositionsprofylax vid HIV
    -HIV hos gravida kvinnor och barn

    Övrigt
    -Sepsis
    -Endokardit
    -Immunsuppression
    -HTLV
    -Herpes simplex
    -CMV
    -Exantemsjukdomar
    -Feber
    -Zoonoser
    -Tropikmedicin
    -Multiresistenta bakterier
    -Infektioner i kärlkatetrar/-portar
    -Vaccinationer och reseprofylax
    -Smittskyddslagen
    -Antibiotika
    -Diverse infektionsrelaterat

    Sidan uppdaterad 2013-04-26
    Copyright © Lisa Labbé

    Tipsa en vän  Skriv ut sidan
    Startsida | Kontakt
     


    Tipsa en vän

    Meddelande

     


    Ditt namn
    Din e-postadress


    Mottagarens namn
    Mottagarens e-postadress


      Avbryt