Startsidan







































 
Start

Endokardit

Indelning

  • tidigare indelning i akut, subakut och kronisk, numera:

Endokardit på nativ (kroppsegen) klaff, NVE

  • innefattar vänsterhjärtat och dubbelsidig
  • 80 %
  • aorta ger oftare hjärtsvikt, mitralis ger oftare embolisering
  • vanligaste agens är alfastreptokocker och S. aureus men även enterokocker, betastreptokocker och pneumokocker samt HACEK-gruppen (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, vid fynd av dessa agens i blod skall endokarditutredning alltid göras)

Protesendokardit, PVE

  • mekanisk eller biologisk klaff
  • risken är störst under de 6 första månaderna
  • tidig inom 60 dagar efter kirurgi (nosokomialt, KNS, svamp, S. aureus, gramnegativer, ofta knepig resistens)
  • intermediär 60 dgr - 1 år (KNS, svamp, S. aureus)
  • sen > 1 år (samma agens som NVE, ssk om biologisk klaff)
  • paravalvulärt läckage är ett specifikt tecken
  • viktigt med odling!
  • högre mortalitet än NVE

Narkomanendokardit, isolerad högersidig endokardit

  • S. aureus vanligast
  • hos missbrukare nästan alltid tricuspidalis
  • luftvägssymptom kan dominera (septiska lungembolier), hjärtsymptom och blåsljud kan saknas
  • triaden narkomani, S. aureus i blododling och septiska lungembolier är liktydig med tricuspidalisendokardit
  • låg mortalitet, 5-10%

Pacemakerendokardit, PMIE

  • förekommer hos 0,4-1% av alla pacemakerbärare
  • staylokocker vanligast, S. aureus vid tidig PMIE, KNS vid sen
  • feber utan tydligt fokus, ibland endast mycket blygsam tempstegring
  • ev lokala besvär från dosfickan
  • lungemobli inte helt ovanligt

Svampendokardit

  • Candida vanligast i Sverige
  • riskfaktorer är intensivvård med intravaskulära katetrar, bukkirurgi, klaffkirurgi, immunsuppression
  • ofta stora vegetationer och omfattande emboliseringar
  • tidig kontakt med thoraxkirurg
  • om Candida albicans ges ambisome 3 mg/kg/dygn i 6-8 v följt av flukonazol 400 mg x 1 i 2-4 år, dosreduktion till 200 mg kan övervägas efter 1 år
  • lång behandlingstid pga stor risk för återfall

Riskfaktorer för infektiös endokardit

  • hög ålder
  • pågående intravenöst missbruk (60 ggr ökad risk)
  • klaffprotes
  • nyligen genomgången infektiös endokardit
  • medfödda klaffvitier (septumdefekter, stenoser, prolaps, bikuspida osv)

Symptom

  • feber, allt från subfebrilitet till frossa, högfebril (remitterande feber)
  • sänkt AT, trötthet, värk i leder och muskler
  • blåsljud (ssk nytillkommet insufficiensljud), daglig hjärtauskultation på patienter med grampositiv sepsis!
  • hjärtsvikt (nedsmältning)
  • 1/3 får neurologiska symptom pga septiska embolier till CNS
  • septiska embolier kan även ge mjält- och njurinfarkt (ofta hematuri), hjärtinfarkt, petekier, retinablödningar, splinterblödningar under naglarna, Oslers noduli (röda, ömmande på handflator och fotsulor, slemhinnor)
  • högersidig endokardit kan ge septiska embolier till lungorna
  • kontrollera tandstatus

Diagnostik

  • diagnoskriterer enligt Duke innefattar bland annat patologisk förändring på klaffarna, positiv blododling eller klaffodling, intrakardiell abscess m.m.
  • akut endokardit skall snabbt till sjukhus med tillgång till hjärtkirurgi (risk för svikt, MODS) om ingen omedelbar effekt av ab eller vid komplikationer
Blododling
  • 3 blododlingar på 20 ml vardera, tagna från olika stick rekommenderas, blodvolymen är den viktigaste faktorn för att påvisa mikroorganismer vid odling
  • blododlingen skall inkuberas i minst 5 dagar
  • hos ca 2/3 är samtliga blododlingar positiva
  • vid bakteriemi kan agens påvisas i de första två blododlingarna i mer än 90 % av fallen
  • MIC-bestämning för PcG/ampicillin och aminoglykosid görs på alfastreptokocker och enterokocker
  • ev PCR (blod eller serum) om odlingsnegativ infektiös endokardit där PCR-fynd kan påverka behandlingen
  • positiv klaffodling = definitiv diagnos
Blododlingsnegativ endokardit
  • 2-30 % av alla infektiösa endokarditer
  • ökad risk för negativ blododling om
    • pat fått ab nyligen (de 2 senaste veckorna), ssk betalaktamab
    • otillräcklig blodvolym
    • svårodlade eller långsamväxande bakterier: HACEK-gruppen och Nutritionally variant streptococci (Abiotrophia defectiva, Abiotrophia elegans, Granulicatella adjacens)
    • agens som kräver cellodling eller specialsubstrat: Coxiella burneti, Brucella spp, Bartonella spp, Chlamydophila spp, Legionella spp, Mycoplasma spp, atypiska mycobakterier, Tropheryma whippeli
  • PCR på hjärtklaff kan ställa diagnosen Whipples sjukdom (Tropheryma whipplei) eller Bartonella
  • serologi för Q-feber, Bartonella, Chlamydophila psittaci, Brucella
  • diffa mot icke-infektiös endokardit
    • SLE (Liebmann-Sachs endokardit)
    • marantisk endokardit vid cancer
Lab
  • oftast förhöjt CRP och SR
  • blodstatus med diff (ev leukocytos, anemi), elstatus inklusive urea, leverstatus, PK
  • serumrör för ev senare bruk
  • urinsticka, ibland förekommer hematuri
EKG
  • bör tas som inkomstprov på alla med infektiös endokardit
  • av värde ffa vid komplikationer (t.ex. nytillkommet/progredierande retledningshinder vid aortarotsabcess, hjärtinfarkt, perikardit)
Ultraljud (TTE och TEE)
  • TEE har bäst sensitivitet (särsklit bra på att hitta intrakardiella abscesser) och är förstahandsmetod
  • TEE skall alltid användas om klaffprotes, pacemaker eller S. aureus!
  • TEE kontraindicerat om Waran eller annan blödningsrisk, esofagusvaricer
  • TTE bra på klaffinsufficiens
  • TTE att föredra hos barn
  • vid försämring med cirkulatorisk påverkan bör nytt eko göras snarast
Övrig diagnostik
  • rtg pulm för att bedöma hjärtsvikt, septiska embolier (ev CT istället)
  • fynd av Streptococcus bovis/equinus bör föranleda tarmutredning (associerat till tarmmalignitet)

Behandling

Antibiotikabehandlingens längd, allmänna synpunkter
  • standardbehandling 4 veckor
  • vid klaffprotesendokardit oftast 6 v behandling
  • om positiv peroperativ klaffodling alltid 4
  • aminoglykosider har en snabb koncentrationsberoende avdödning; vid endokardit med S. aureus utnyttjas detta för att korta tiden med bakteriemi och prep ges i endos; vid streptokockendokardit utnyttjas emellertid den synergistiska effekten mellan aminoglykosid och betalaktamantibiotika (ej koncentrationsberoende) varför man ger flerdos istället

Antbiotikabehandling om nativ klaff, NVE

Empirisk behandling

Osannolikt S. aureus

  • bensylpenicillin 12 g/dygn (8-16 g beroende på vikt, ålder och njurfunktion) iv förelat på 3-4 doser
  • tillägg av aminoglykosid, ex gentamicin 3-5 mg/kg/dygn x 1 i 3-5 dgr

Sannolikt S. aureus

  • endokarditen har föregåtts av eller förekommer samtidigt med hudinfektion, iv missbruk, centrala infarter, pacemaker eller klaffprtoes eller har ettt fulminant septiskt förlopp med kort duration
  • kloxacillin 12g/dygn (8-16 g beroende på vikt, ålder och njurfunktion) iv fördelat på 3-4 doser
  • tillägg av aminoglykosid, ex gentamicin 3-5 mg/kg/dygn x 1 i 3-5 dgr

Pc-allergi ej typ 1

  • ersätt penicillin/kloxacillin med cefuroxim 4,5 g/d (2,25-6,75 g) beroende på vikt, ålder och njurfunktion) iv fördelat på 3 doser

Pc-allergi typ 1

  • ersätt penicillin/kloxacillin med vancomycin, initialt 30 mg/kg fördelat på 2 doser
  • dosera efter serumkoncentration, mål 20-30 mg/l toppvärde, 5-15 mg/l dalvärde
NVE orsakad av alfastreptokocker
  • synergistisk, ej koncentrationsberoende effekt mellan aminoglykosid och betalaktamantibiotika utnyttjas vid behandling av streptokockendokardit (därför ges aminoglykosid i flerdos, jmf med endosbehandling vid S. aureus-endokardit där syftet är att korta bakteriemi -tiden)

Initial behandling innnan typning och MIC-bestämning klar

  • bensylpenicillin 12 g/dygn (8-16 g beroende på vikt, ålder och njurfunktion) iv förelat på 3-4 doser
  • tillägg av aminoglykosid, ex gentamicin 3 mg/kg/dygn fördelat på 2-3 doser
  • vid allergi se ovan

MIC för PcG ≤ 0,1 mg/l

  • okomplicerad streptokockendokardit
    • bra initialt kliniskt svar, små vegetationer, avsaknad av extrakardiella fokus eller intrakardiella abscesser
    • kombinationsbehandling bensylpenicillin och aminoglykosid i totalt 2 veckor
    • vid ev poliklinisering med cefttriaxon fortsättes även aminoglykosidbehandlingen
  • komplicerad
    • fortsätt med bensylpenicillin enbart
    • totalt 4 veckor
    • övergång till ceftriaxon 2 g x 1 iv om poliklinisering

MIC för PcG > 0,1 mg men ≤ 0,5 mg/l samt Abiotrophia och Granulicatella

  • bensylpenicillin i 4 veckor
  • tillägg av aminoglykosid i 2 veckor
  • vid allergi se ovan

MIC för PcG > 0,5 mg/l men ≤ 8,0 mg/l

  • bensylpenicillin i 4-6 v
  • tillägg av aminoglykosid i 4-6 v
  • vid allergi enligt ovan

Penicillinresistenta stammar med MIC > 8,0 mg/l

  • vancomycin, initialt 30 mg/kg fördelat på 2 doser i 4-6 veckor
  • dosera efter serumkoncentration, mål 20-30 mg/l toppvärde, 5-15 mg/l dalvärde
  • tillägg av aminoglykosid i 4-6 v
  • tänk på dubbel oto- och nefrotoxicitet...
NVE orsakad av betastreptokocker (GAS, GBS) eller penicillinkänsliga pneumokocker
  • bensylpenicillin 12 g/dygn (8-16 g beroende på vikt, ålder och njurfunktion) iv förelat på 3-4 doser
  • fungerar även på pneumokocker med nedsatt penicillinkänslighet
  • om GBS kan aminoglykosid övervägas
NVE orsakad av enterokocker
  • observera att E. faecium är naturligt resistent mot netilmycin och tobramycin, dessutom sällan känslig för ampicillin

Ej höggradig resistens mot aminoglykosid (MIC ≤ 500 mg/l)

  • pc-känslig (MIC ≤ 16 mg/l) enterokock
    • ampicillin eller bensylpenicillin 12 g/d (8-16 g beroende på vikt, ålder och njurfunktion) iv förelat på 3-4 doser, totalt 4-6 v
    • tillägg av aminoglykosid, ex gentamicin 3 mg/kg/dygn fördelat på 2-3 doser i 2 (-4) v
  • pc-resisient (MIC > 16 mg/l), vancomycinkänslig enterokock samt vid pc-allergi
    • vancomycin, initialt 30 mg/kg fördelat på 2 doser i 4-6 veckor
    • dosera efter serumkoncentration, mål 20-30 mg/l toppvärde, 5-15 mg/l dalvärde
    • tillägg av aminoglykosid, ex gentamicin 3 mg/kg/dygn fördelat på 2-3 doser i 2 (-4) v

Höggradig aminoglykosidresistens (MIC > 500 mg/l)

  • resistenstesta flera aminoglykoside
  • streptomycin (Streptofatol ®) är ett licenspreparat som används vid enterokockendokardit med höggradig resistens mot andra aminoglykosider
  • ev förlängd högdosbehandling med ampicillin under 8-12 v
Vänstersidig NVE orsakad av S. aureus (MSSA) eller meticillinkänslig KNS
  • kloxacillin 12g/dygn (8-16 g beroende på vikt, ålder och njurfunktion) iv fördelat på 3-4 (ev x 6 om allvarlig) doser i 4-6 v
  • ev med tillägg av aminoglykosid, ex gentamicin 3-5 mg/kg/dygn x 1 i 3-5 dgr
  • vid pc-allergi enligt ovan
  • om misstänkt/verifierat CNS-engagemang bör cefuroxim 3 g x 3 användas under 10 dgr
Vänstersidig NVE orsakad av MRSA eller meticillinresistent KNS
  • vancomycin, initialt 30 mg/kg fördelat på 2 doser i 4-6 veckor
  • dosera efter serumkoncentration, mål 20-30 mg/l toppvärde, 5-15 mg/l dalvärde
  • tillägg av aminoglykosid, ex gentamicin 3 mg/kg/dygn x1 i 3-5 dgr
Strikt högersidig NVE orsakad av S. aureus (MSSA) hos intravenös missbrukare

Okomplicerade fall

  • inga tecken på septiska nedslag, inget omfattande klaffengagemang, inte stora vegetationer
  • kloxacillin 12g/dygn (8-16 g beroende på vikt, ålder och njurfunktion) iv fördelat på 3-4 (ev x 6 om allvarlig) doser i 2 v
  • eventuellt med tillägg av aminoglykosid, ex gentamicin 3-5 mg/kg/dygn x 1 i 2 v

Komplicerade fall

  • kloxacillin 12g/dygn (8-16 g beroende på vikt, ålder och njurfunktion) iv fördelat på 3-4 (ev x 6 om allvarlig) doser i 4-6 v
  • ev längre tids behandling om extrakardiella foci
NVE orsakad av HACEK
  • om känslig stam ges ampicillin 12g/dygn (8-16 g beroende på vikt, ålder och njurfunktion) iv fördelat på 3-4 doser, i 4 v
  • annars cefuroxim 4,5 g/dygn (2,25-6,75 g beroende på vikt, ålder och njurfuktion) iv fördelat på 3 doser, i 4 v
Blododlingsnegativ NVE
  • om trolig infektiös endokardit trots att utvidgad utredning inte funnit något agens
  • fortsatt empirisk antibiotikabeh under 4-6 v, aminoglykosid i 2 v
  • om detta inte har effekt bytes till cefuroxim 4,5 g/d (2,25-6,75 g) iv fördelat på 3-4 doser i 4-6 veckor

Behandling vid klaffprotesendokardit, PVE

  • kräver oftast kirurgi med utbyte av klaffprotes
  • förlängd antibiotikabehandling är oftast indicerad, se vårdprogram på www.infektion.net
  • vid PVE orsakad av S. aureus bör uppehåll i waranbehandling göras under 1-2 v, möjligen kan lågmolekylärt heparin ges som klaffprotesskydd om blödningsrisk har uteslutits (hemorrhagisk stroke efter septisk embolisering är en vanlig dödsorsak)
Empirisk antibiotikabehandling
  • vancomycin, initialt 30 mg/kg fördelat på 2 doser
  • dosera efter serumkoncentration, mål 20-30 mg/l toppvärde, 5-15 mg/l dalvärde
  • tillägg av aminoglykosid, ex gentamicin 3 mg/kg/dygn fördelat på 2-3 doser
  • samt rifampicin 600-900 mg/dygn i 2 doser po eller iv (möjligen tillägg av rifampicin först efter ett par dagars behandling för att minska risken för resistens)

Behandling vid pacemakerendokardit

  • antibiotika som vid PVE
  • extraktion av pacemakersystemet är en förutsättning för att bli av med infektionen

Poliklinisk behandling

  • de flesta komplikationerna till infektiös endokardit inträffar inom de 2 första behandlingsveckorna
  • poliklinisk behandling är möjlig vid okomplicerade fall som är färdigutredda och svarat bra på insatt behandling

Övrig behandling

  • heparin och heparinderivat är kontraindicerade vid bakteriell endokardit pga risken för hemorrhagisk stroke i samband med septiska embolier
  • indikation för hjärtkirurgi utgör bland annat akut klaffinsufficiens, hjärtrupturer, instabil klaffprotes, annulär eller aortarotsabcess m.m.(seponera aminoglykosid ngt dygn före op)
  • sanering av tandstatus

Komplikationer

  • feber efter insatt behandling beror många gånger på allergisk reaktion på antibiotika (särsklit mot betalaktamantibiotika, typiskt efter 17-23 dgrs behandling) men kan också bero på komplicerande kardiell infektion, embolier, lungabscesser m.m.
  • septiska embolier
  • njurpåverkan (septiska embolier, njurabscesser, antibiotika)
  • relaps (återinsjuknande med samma organism inom 6 mån)
  • reinfektion (annan mikroorganism, oftast efter minst 6 mån)
  • mortaliteten i Sverige är omkring 10 %, lägst i världen

Uppföljning

  • ca 1 mån efter utskrivning
  • status inklusive hjärtauskultation, SR, CRP, krea, urinstatus, rtg pulm, vikt, ev EKG
  • remiss till kardiolog ca 3 mån efter avslutad antibiotikabehandling, TTE/TEE inför detta besök
  • anmäl till svenska endokarditregistret
  • informera om endokarditprofylax vb (se nedan)

Endokarditprofylax

Rekommenderas endast till patienter med kardiella tillstånd förknippade med mycket hög sannolikhet för fatal utgång vid endokardit:
  • inopererad klaffprotes
  • genomgången endokardit
  • komplicerade medfödda vitier med cyanos

Rekommenderas endast för ingrepp som omfattar manipulering av gingival vävnad, periapikala delar av täder eller perforation av orala mukosan

  • orala ingrepp: tandextraktion, oralkirurgi, parodontal kirurgi, biopsi, depuration (tandstensskrapning), tonsillektomi och adenoidektomi
  • bronkoskopi med biopsi eller stelt intrument

En god munhälsa är viktigare!

Antibiotikaregim

  • amoxicillin 2 g som engångsdos 1 timme före (tar ej staf…), alt ampicillin 2 g iv + aminoglykosid 2 mg/kg iv 30-60 min före ingreppet
  • vid pc-allergi klindamycin 600 mg x 1 po alt vancomycin 15 mg/kg (max 1 g) iv 60 min före ingreppet
 

  

INFEKTION
-Översikt

Luftvägsinfektioner
-Tonsillit
-Mononukleos
-Difteri
-Epiglottit
-Sinuit
-Akut mediaotit
-Pertussis
-Pneumoni
-Influensa
-Akut bronkit
-Tuberkulos

Urinvägsinfektioner
-Definitioner
-Nedre uvi
-Febril uvi och akut pyelonefrit
-Uvi orsakad av candida

Gastroenteriter och enterokoliter
-Diarré
-Salmonellos
-Shigellos
-Campylobacter
-Yersinios
-Clostridium difficile
-Kolera
-ETEC
-EHEC och HUS
-Toxinenterit
-Virusenterit
-Giardiasis
-Amöbiasis
-Kryptosporidios

CNS-infektioner
-Likvor normalvärden
-Bakteriell meningit
-Serös meningit
-Kryptokockmeningit
-Encefalit
-Virala CNS-infektioner
-Cerebral abscess
-Spinal epiduralabscess
-Neurokirurgiska CNS-infektioner

Skelett- och ledinfektioner
-Diagnostik
-Septisk artrit
-Spondylit
-Osteomyelit
-Ledprotesinfektioner

Infektioner i hud- och mjukdelar
-Sårinfektioner
-Infektion i hårsäckar
-Impetigo
-SSSS, TSS och Kawasaki
-Ektyma
-Eryspielas
-Cellulit och flegmone
-Nekrotiserande mjukdelsinfektioner
-Diabetes och hudinfektioner
-Infekterade bettsår
-Övriga hud- och mjukdelsinfektioner

Invasiva svampinfektioner
-Översikt, riskfaktorer
-Candida
-Aspergillus
-Kryptokocker
-Pneumocystis
-Sällsynta svampar
-Antimykotika, profylax och behandling

Hepatit
-Hepatit diffdiagnoser
-Hepatit A och E
-Hepatit B
-Hepatit C
-Hepatit D

HIV
-Symptom och diagnostik vid HIV
-Antiretroviral behandling vid HIV
-Coinfektioner och opportunistiska infektioner vid HIV
-Smittsamhet och postexpositionsprofylax vid HIV
-HIV hos gravida kvinnor och barn

Övrigt
-Sepsis
-Endokardit
-Immunsuppression
-HTLV
-Herpes simplex
-CMV
-Exantemsjukdomar
-Feber
-Zoonoser
-Tropikmedicin
-Multiresistenta bakterier
-Infektioner i kärlkatetrar/-portar
-Vaccinationer och reseprofylax
-Smittskyddslagen
-Antibiotika
-Diverse infektionsrelaterat

Sidan uppdaterad 2011-04-05
Copyright © Lisa Labbé

Tipsa en vän  Skriv ut sidan
Startsida | Kontakt
 


Tipsa en vän

Meddelande

 


Ditt namn
Din e-postadress


Mottagarens namn
Mottagarens e-postadress


  Avbryt