Startsidan







































 
Start
Infektion

Tuberkulos

  • Mycobacterium tuberculosis, ibland andra arter
  • en tredjedel av jordens befolkning är infekterad
  • ffa luftburen droppsmitta (aerosol)
  • ökad förekomst i Baltikum, ökad resistens
  • barn före skolåldern är särskilt mottagliga
  • allmänfarlig, anmälningspliktig sjukdom

Historik

  • kollapsterapi i slutet av 1800-talet:
  • pneumothorax, ”gasning”, kvävgas, har numera utbredda förkalkningar längs hela lungan, pulmonell hypertension, resp insuff
  • thorakoplastik”bening”, revben togs bort, permanent ingrepp
  • plombering, sprutade in olika ämnen utanför pleura
  • nervus phrenicusblockad
  • pneumoperitoneum
  • BCG 1921
  • första lobektomin 1935
  • läkemedelsbehandling från 1944 (PAS), 1946 streptomycin
  • INH 1952, pyrazinamid 1954, ethambutol 1962, rifampicin 1969
  • kombinationsbehandling påbårjades inom några år efter det att de första läkemedlen kom (man såg terapisvikt inom 3 mån beh på singelbeh)

Primärinfektion

  • härd i lungan (eller på annat ställe), spridning till reg lgl (Ghon-komplex), primärhärd + lgl kallas primärkomplex
  • obetydliga spt, kan ge feber, nattsvett, knölros
  • 90 % går in i latensfas (vid kraftfullt immunsvar), se nedan
  • kan ev spridas till lgl i hilus och mediastinum och därifrån hematogent till annat ställe (ffa lunglober apikalt, njurar, benändplattor, kotor, meningier)
  • mer alarmerande om spridning till mediastinala lgl än till hiluskörtlar
  • miliartuberkulos via hematogen spridning
  • positiv PPD 2-8 v efter smittotillfället

Postprimär tb

  • fortsatt infektion (inom 1-2 år) eller aktivering av latent tb (immunsuppression, ålder)
  • lunga, extrapulmonellt (lgl, ryggrad, genitalt, njurar), disseminerad
  • 10-15 % av tb-infekterade immunkompetenta individer utvecklar klinisk sjukdom under livet
  • 5-10 % inom de första 2 (-5) åren efter smittotillfället
  • 5 % senare i livet
Ökad risk för aktiv sjukdom om
  • barn < 3 år, unga vuxna och äldre > 65-70 år
  • nyblicna mödrar
  • AIDS, HIV, malnutrition, diabetes, malignitet, njursvikt/dialys, medfödd immunbrist, silikos
  • steroider (>15 mg prednisolon per dag i > 4 v), cytostatika, transplantation, TNF-alfa-hämmare, jejuno-ileal-bypass, gastrectomi
  • bakteriens virulens, hög smittdos
  • stress? D-vitaminbrist? rökning

Lungtuberkulos

  • 70-80 % av all tb hos immunkompetenta vuxna
  • 30 % högsmittsam, de som är direktmikroskopipositiva (via aerosol, kan sväva i luften flera timmar)
Sluten
  • en eller flera avgränsade härdar, låg smittsamhet, långdraget förlopp
Öppen
  • härd brutit igenom brokväggen, kavern (alltid direktpositiv), ssk postprimär
  • mkt smittsam
Lungröntgen
  • skrumpning med uppdagrna hili
  • kavitet eller gammal håla
  • bronkiektasier vid utläkt tb (och även vid aktiv tb)
  • förkalkningar vid utläkt tb
  • körtlar (även förkalkade) är svåra att se!
  • vid primärtuberkulos ev infiltrat i mellan- eller underlob, kaviteter mindre vanligt, lymfkörtelförstoring (kan ge atelektas ffa hos barn)
  • postprimär tb lokaliserad till ovanloberna, kaverner vanliga, tree-in-bud på CT (endobronkiell spridning, talar för aktiv tb men ej patognomont)
  • vid utbredda lungförändringar kan det vara viss eftersläpning i bilden, svårt att se i början, "progress" trots insatt behandling initialt
  • stabil sjukdom om oförändrad bild minst 6 mån senare
Tb-pleurit
  • kommer oftast inom 6 mån, men kan komma senare
  • spridning per continuitatem via hiluskörtlar, få bakterier, immunologisk reaktion
  • ofast ensidig pleuratvätska
  • torrhosta, andningskorrelerad bröstkorgssmärta, andfåddhet, feber
  • obehandlad läker ofta ut med bindvävsförtjockningar och pleurala sammanväxningar, senare förkalkning och påverkan på lungkapacitet
  • pleuravätska till odling, PCR, kemisk analys, cytologi (inklusive färgning för syrafasta stavar)
  • pleurabiopsi (mer känsligt) för odling, PCR, PAD med färgning för syrafasta stavar
  • OBS! vid pleurabiopsi skall man lämna lite pleuravätska för att minska komplikationsrisken
  • om produktiv hosta även sputum!
  • isolerad pleurit är inte smittsam men sällan enda manifestationen...
Pleural tb
  • empyem är ovanligare än pleurit
  • mycket bakterier
  • lungfokus med genombrott från kavern eller bronkopleural fistel

Extrapulmonell tbc

  • i princip ej smittsam (aerosolbildning krävs)
  • 20-30 % av all tbc hos vuxna
  • hälften har lymfkörtel-tb
  • skelett (spopndylit, psoasabscess)
  • leder (ffa höft, knä, ensidigt)
  • CNS (meningit, tuberkulom), behandla redan på misstanke!
  • urogenitalt (tänk tbc vid steril pyuri!)
  • buk
  • miliär
  • perikardit (sällsynt, HIV)
  • hud
  • larynx-tb är smittsam!
Lymfkörteltb
  • ssk cervikala lgl men även andra ställen
  • ibland hudengagemang
  • ofta unilateralt
  • efter primärinfektion, reaktivering eller pga spridning från annan lokal
  • successiv långsam tillväxt av oöm resistens, fast, rörlig, ev kall
  • lungor engagerade i 30-40 %
  • spontanperforationer, fistlar om obehandlad
  • FNP kan göras först men hela körteln behövs för diffdiagnostik
  • DD: lymfom, tumör, adenit, sarkoidos, tularemi (kan också bilda granulom), miljömykobakterier ssk hos barn
  • ibland incision, dränage (ger inte fistlar), då ev risk för aerosolbildning
  • vid såsande sår behöver man inte vidta hygienåtgärder
  • vid och efter avslutad behandling kan lokalstatus försämras pga immunologisk reaktion, ge ev steroider
Miliär tuberkulos
  • när bakterierna sprids hematogent via mediastinala lgl
  • i endemiskt område oftast yngre patienter (strax efter primärinfektion)
  • i Sverige oftare reaktivering hos äldre personer (endogen), kan då saknas lungförändringar initialt ("cryptic tb")
  • vanligare vid immundefekt, tex HIV
  • lungorna alltid engagerade, utsådd av små "frön" (1-2 mm granulom)
  • ospecifika symptom, sjukdomskänsla, matleda, feber, viktnedgång
  • kan ge binjureinsufficiens (överväg steroider)
  • undersök alltid CNS då 30 % har engagemang här! (MR/CT om symptom, annars LP med så mycket likvor som möjligt)
  • TB-odling av urin, benmärg, ev blod
Tb i CNS
  • meningit vanligare än tuberkulom
  • allavrligt, hög mortalitet och sequeale om fördröjd diagnos/behandling
  • reaktivering av tidigare primärinfektion eller vid miliär/disseminerad tb
Tb-meningit
  • Stadium I: smygande debut 2-8 v, sjukdomskänsla, huvudvärk, illamående, kräkningar, feber
  • Stadium II: medvetandepåverkan, pareser (kranialnerver eller perifera), uttalad meningeal påverkan, nackstyvhet (kommer alltså inte direkt), feber, personlighetsförändring, förvirring, kramper (barn)
  • Stadium III: koma, hydrocephalus
  • fynd i likvor: klart utseende, ev tryckökning, pleocytos, protein ofta förhöjt, laktat förhöjt,  glukos sänkt, kvot < 0,5
  • stor mängd likvor (minst 5 ml) för PCR (50 % pos) och odling (40-80 % pos)
  • CT/MR kan visa hydrocephalus, basal kontrastladdning, hjärninfarkt (vaskulit), MR bättre då lokalisationen ofta är infratentoriell
  • ev PPD (10-50 % pos)
  • IGRA i likvor?
  • 50 % har akutella eller gamla förändringar på lungrtg
  • leta efter andra lokaler, 10 % har miliär
  • upprepa LP om osäker diagnos
  • behandla vid misstanke! tid till behandling är viktig
  • shunt om hydrocephalus
CNS-tuberkulom
  • ofta asymptomatiskt
  • huvudvärk, feber, viktnedgång
  • kramper vanligt debutsymptom
  • papillödem
  • MR: kontrastuppladdande ring, ödem, diffa mot abscess, toxoplasma, tumör, cysticercos, cryptococcus
  • LP med proteinstegring, lätt cellstegring (50%), oftare negativ i PCR och odling
  • leta annat samtidigt fokus! annars hjärnbiopsi (PAD, PCR, odling)
Spondylit, Pott's disease
  • intervertebradisk, sedan spridning till kotor, ofta avsaknad av engagemang av intilliggande diskar
  • lumbalt hos vuxna, thorakalt hos barn
  • ryggvärk under månader-år, sällan utstrålning, allmänsymptom och neurologi vid avancerad sjukdom
  • spridning till tex psoasabscess, kall sänkningsabscess i ljumsken
  • kirurgi om nervrotspåverkan eller instabilitet
Tb-perikardit
  • primär eller reaktiverad sjukdom
  • ofta även andra fokus (ssk mediastinala lgl)
  • association till HIV
  • smärta, osepcifikt, högersvikt, perikardvätska med eller utan tamponad, konstriktiv fibros
  • provtagning på perikardvätska men biopsi är bättre
Urogenital tb
  • njurar, urinblåsa, epididymidis, prostata
  • oftast inga symptom men ger bindvävsutvekling, strikturer, ärrbildning
  • vid njurengagemang och mer avancerad sjukdom dysuri, trängningar, hematuri; flank- eller buksmärta kommer sent
  • vid cystit dysuri, nycturi, hematuri och steril pyuri, liten blåsa
  • manlig och kvinnlig infertilitet, menstruationsrubbning, ektopisk graviditet
Buk-tb
  • peritonit, mesenteriala lg, ileocekalregionen, fistlar
  • feber, aptitlöshet, smärtor, illamående, kräkning, diarré, förstoppning, viktnedgång
  • ev palpabel resistens i hö fossa, ascites, ofta få fynd
  • kan likna Mb Crohn!
  • koloskopi, laparoskopi, ultraljudsledd biopsi
  • på faeces kan man inte göra PCR men odla (dock ej säkert)
Ovanliga lokalisationer
  • hud: lupus vulgaris som är en långsamt progredierande, rodnad, upphöjd hudlesion
  • öga: chorioretinit, irit m.m., ser ofta behandlingssvar inom 2-3 v
  • öra

Latent tb

  • ca 90 % av primärinfektionerna utlöser en kraftig cellulär aktivering vilket leder till granulombildning
  • bakterierna finns kvar och kan aktiveras
  • primärlesion och fjärrfoci tillbakabildas
  • denna immunrespons kan följas av feber och erythema nodosum och aktiv tb kan vara symptomlös...
  • ca 30 % av svenskfödda på 20-30-talet har latent tb
  • risk att utveckla sjukdom varierar med ålder när man infekteras, minimal risk vid högre ålder
  • ökad risk för aktivering av latent tb och ökad andel extrapulmonell tb vid beh med TNF-alfa-hämmare
  • smittskyddsanmälan behöver ej göras
Kriterier latent tb
  • sannolik tb-expo
  • oftast pos PPD (kan var neg hos immunsupprimerade trots aktiv tbc)
  • inga symptom på aktiv tb (anamnes, hosta, status, SR, rtg pulm osv)
  • normalt status
  • lungröntgen utan tecken på aktiv tb
Risk för reaktivering
  • känsliga åldrar < 3 år, 15-25 år
  • HIV
  • apikala ärr på lungrtg
  • grav undervikt
  • silikos
  • transplanterade patienter
  • nysmittade inom 2 år
  • kandidater för TNF-alfa-hämmare
  • lymfom, leukemi
  • dialyskrävande njursvikt
  • insulinbehandlad diabetes
  • steroider > 1 5 mg per dag i > 1 månad
  • postpartum
Diagnostik vid latent tb
  • strukturerad anamnes viktigast!
  • symptom på aktiv tb?
  • kliniskt status (lgl, andra extrapulmonella manifestationer)
  • ev SR, CRP
  • rtg pulm med specifik tb-frågeställning
  • PPD, IGRA
PPD som vägledning för latensbehandling
  • känt exponeringstillfälle i närtid, tidigare frisk ≥ 10 mm
  • känt exponeringstillfälle i närtid och immunosuppression/barn ≥ 6 mm
  • inför allvarlig immunsuppression utan känd exposition ≥ 6 mm 
  • inget känt exponeringstillfälle, allvarlig immundefekt ≥ 6 mm 
  • inget exponeringstillfälle men kommit från högendemiskt område för < 2 år sedan ≥15 mm
  • The online TST/QFT interperter, www.tstin3d.com och BCG World Atlas www.bcgatlas.org
Behandling latent tb
  • syfte är att förhindra progress till aktiv sjukdom
  • dokumentera beslut i journal
  • "fritt enligt SML", skriv inte ut mediciner för mer än en månad i taget!
  • isoniazid (Tibinide) 300 mg x 1 + pyridoxin 40 mg x 1 i 9 månader (ev 6 mån om pat är tveksam)
  • ev endast rimactan i 4 mån om INH-resistens eller överkänslighet, dock ej till HIV-pos
  • ytterligare andra behandlingsregimer finns
  • ALAT 1 gång/mån, även blodstatus och krea om rimactan
  • läkarbesök efter 2-4 v och sedan individuellt
  • information om att söka vid illamående, kräkning, buksmärta och oförklarlig trötthet samt om man får tecken på aktiv tb
  • om man inte får behandling skall man informeras om att söka vid tb-symptom!
  • för kontakter till MDR finns ingen behandling som kan rekommenderas..., istället regelbunden och noggrann klinisk uppföljning under två år
  • dessutom klinisk och röntgenologisk kontroll ca 3 ggr under 12 månader om nysmitta
Behandlingsindikation latent tb och kontraindikationer
  • starkare behandlingsindikation hos unga och hos nyförlösta (inom 6 mån post partum) samt hos småbarnsföräldrar
  • gravida behandlas om nysmittade under graviditeten (närkontakt till sputum-direktpositiv), annars efter förlossningen
  • barn får behandling direkt om de är < 3 år och ej BCG-vaccinerade (rtg pulm först)
  • överväg starkt direkt behandling för barn mellan 3-4 år (rtg pulm först)
  • på barn görs PPD efter 12 v, behandla om pos, sätt ut och ge BCG om neg
  • överväg beh till barn, ungdomar och kvinnor som fött barn det senaste halvåret och som alla kommer från områden med hög tuberkulosincidens, de skall då ha bott max 5 år i Sverige och ha PPD ≥ 10 mm
  • ursprung från högriskområde + immunsuppression eller inom 2 år kontakt med lungtuberkulos - samma handläggning som övriga
  • beh vid immunsuppression se separat stycke
  • individuell riskbedömning!
  • kontraindicerat om aktiv tb, levercirrhos
  • relativ kontraindikation om pat är > 35 år, om man tidigare fått tb-behandling, förväntad dålig följsamhet, planerad vistelse under längre tid i högendemiskt område

Symptom tuberkulos

  • långvarig hosta (> 3 v), först torr, sedan produktiv
  • trötthet, aptitlöshet, matleda, viktnedgång
  • låggradig feber (kvällar och nätter), nattsvett
  • hemoptys vid kaverner
  • bröstsmärta
  • erytema nodosum, artrit (polyartrit i stora leder)
  • pleura och skelett inom det första året efter primärinfektion
  • urogenitala manifestationer kommer sent
  • barn får ofta långvarig feber, lungförändringar i mellan- eller underloben

Labfynd

  • ospecifikt!
  • mild anemi
  • SR måttligt förhöjd (40-80 mm), större än CRP som kan vara måttligt stegrat
  • låga albuminnivåer vid kronisk sjukdom
  • hyponatremi vid ADH-sekretion vid lungengagemang
  • leverpåverkan
  • måttlig leukocytos utan vänsterförskjutning

Röntgenfynd vid tuberkulos

  • ofta apikalt (i ovan eller underlober) eller posteriort
  • kaviteter med tjocka väggar, sällan gas-vätskenivåer
  • volymsminskning
  • normal lungröntgen kan förekomma
  • atypisk bild vid HIV!

Utredning

  • tb-anamnes
    • tidigare känd tb-exponering och grad av kontakt
    • uppväxt i tb-endemiskt område eller längre tids vistelse (> 3mån) i nära kontakt med lokalbefolkning
    • BCG-vaccinerad? när? hur många gånger?
    • positivt resultat av tidigare PPD, IGRA
    • tuberkulosanamnes (tidigare genomgången aktiv eller latent tuberkulos, genomgången fullständig eller ofullständig behandling för aktiv eller latent tb)
    • tuberkulosmisstänkta symptom
    • förekomst av faktorer förenliga med förväntat sämre följsamhet till förebyggande behandling (missbruk, psykisk sjukdom m.m.)
    • annan komorbiditet (kronisk hepatit, alkoholöverkonsumtion, hepatotoxiska läkemedel, iv missbruk)
    • vistelse/arbete i riskmiljö (sjukvård, flyktinghälsovård, fängelse)
  • sputum x 3
    • tag alltid om lungaffektion (smittsamhetsbedömning och diagnostik)
    • direktmikroskopi (syrafasta stavar, smittsam tb om positiv), kan göras akut men då sämre känslighet
    • <> PCR (görs endast på M. tuberculosis-komplexet), om PCR-positiv kan man mha omvänd hybridisering göra en preliminär resistensbesämning för INH och RIF (och vid behov för ofloxacin, amikacin, ethionamid) direkt på provmaterial, 90-95% sensitivitet, bäst om även direktmikroskopipositiv
    • odling med resistensmönster (växer fram inom 2-3 v, negativ odling svaras ut efter 8 v, resistensbestämning tar 4-13 dagar, upp till 21 dgr för pyrazinamid)
  • ventrikelsköljvätska (VSK) om pat ej kan producera sputa
  • rtg pulm (CT om HIV-patient)
  • bronkoskopi om direktnegativ (och PCR) i sputum, gör CT först för att kunna rikta provtagningen
  • HIV-test
  • tb-odling i urin (minst 100 ml morgonurin x3) om pyuri, miliär tb, extrapulmonell tb
  • pleuravätskeanalys (odling, PCR, direktmikroskopi, cytologi med färgning för syrafasta stavar) om pleurit, dock mkt dålig sensitivitet (10-20%), gör helst även pleurabiopsi (80%)
  • vid biopsier PCR, odling och PAD (ej formalin!)
  • vid misstanke om aktiv tb är PPD och IGRA-test endast komplement till utredningen (se nedan)
  • glöm inte bort D-vitamin
  • alla stammar typas molekylärgenetiskt på SMI, kan kartlägga smittan
Tuberkulintest, PPD
  • PPD = Purified Protein Derivative of tuberculin, ämnet som sprutas insom används vid Mantoux-test, "tuberkulintest"
  • 0,1 ml injiceras intrakutant på vänster underarms ovansida, reaktionen avläses av van person efter 72 timmar och tidpunkten anges (i undantagsfall kan avläsning göras tidigast efter 48 timmar)
  • förhårdnandens (ej rodnadens) tvärdiameter mäts, storleken anges i mm, ev blåsor, klåda, extrem rodnad eller feber antecknas
  • positiv ca 6-8 v efter exponering
  • PPD < 6 mm = negativ PPD ≥ 6 mm = positiv vid immunosuppression och hos ovaccinerade barn under 18 år
  • PPD ≥ 10 mm = positiv friska vuxna och vaccinerade barn
  • PPD > 15 mm större risk att insjuknad i aktiv tbc
  • ju större PPD-reaktion dessto större risk för latent tb
  • testet kan ej skilja på vaccination, latent eller aktiv infektion, reaktion > 20 mm och blåsbildning kan tala för aktiv tb
  • tolkningen beroende av risken för tb-smitta!
  • används idag mest på patienter från högendemiskt område, positiv PPD hos vaccinerad från högriskområde/närkontakt med tb-fall betraktas som latent tb/(aktiv tb)
  • svenskfödd utan riskfaktorer: PPD är för ospecifikt, korsreaktion med atypiska mykobakterier, bcg-vaccination
  • man kan bortse från enstaka vaccination hos barn före 2 års ålder, lite oklart hur länge vaccinationseffekt kvarstår (kanske 5-10 år)
  • upprepade bcg-vaccinationer kan dock ge stora (15 mm) PPD-reaktioner
  • falskt positivt vid miljömykobakterier (men då ofta lite mindre reaktion)
  • falskt negativt (anergi) vid miliär tb, immunosuppression, steroidbehandling, sarkoidos, mässling, påssjuka, vattkoppor, HIV (CD4 < 200), upp till tre månader efter mononukleos samt efter vaccination med levande virusvaccin, malignitet, njursvikt, malnutrition, spädbarn och mycket gamla
  • konversion: negativt PPD vid expositionstillfället, andra PPD:n efter 6-8 v > 10 mm och ökat med > 6 mm
  • boostring: upprepad PPD ger större reaktion, tyder på exposition för mykobakterier långt tillbaka i tiden (BCG, miljömykobakterier, M. tuberculosis), oftast < 10 mm, inget känt närliggande expositionstillfälle
  • överkänslighetsreaktion kommer inom 24 h, är ovanligt, oftast lokala reaktioner
  • används ffa vid smittspårning
  • vid aktiv tb är PPD endast ett komplement vid utredning av misstänkt extrapulmonell tbc, försök hitta bakterien
IGRA-test
  • interferon-gamma release assay (IGRA)
  • mäter immunsvar i helblod mot 2-3 tb-specifika antigen ⇒ T-cellerna producerar interferon-gamma som kan påvisas i en ELISA
  • dessutom en negativ kontroll för bedömning av bakgrundsreaktivtet och en positiv kontroll av det cellmedierade immunförsvaret (om förmåga att svara på mitogenstimulering är nedsatt, sk indeterminant resultat, så är testningen inte möjlig att bedöma )
  • QantiFERON, T-Spot TB
  • mäter det immunologiska svaret mot tuberkelbakterien vilket inte behöver innebära att bakterien finns kvar i kroppen
  • används vid frågeställning om latent tb (asylsökande, inför TNF-alfa-blockad) samt vid kontaktundersökning (känd exponering för aktiv lungtuberkulos)
  • bäst för att hitta latent tb, ej så bra på aktiv sjukdom
  • bättre än PPD på att diffa tb mot tidigare vaccination (ger ej utslag) och miljömykobakterier (endast en del ger utslag i IGRA)
  • boostringseffekt av tidigare PPD är övergående inom 2 mån (jmf långvarig vid PPD), om både PPD och IGRA skall tas, tag samtidigt eller tag IGRA-test senast vid avläsning av PPD (undvika falskt positiv IGRA)
  • indeterminant resultat (otillräcklig förmåga till immunsvar) vid otillräcklig skakning av provet, immunsuppression eller hos barn, tag nytt prov
  • om gränsvärde, tag om provet (50 % slår om)
  • det finns patienter med aktiv och latent tb som har negativ QFN!
  • positivt prediktivt värde för att utveckla aktiv sjukdom är 1-2 % (gäller både PPD och IGRA)
  • otillräcklig kunskap för att tolka tester för barn < 5 år
  • riktad tb-anamnes mycket viktig!

Smittsamhetsbedömning på avdelningen

  • smittsam tuberkulos föreligger vid lungtb, tuberkulös pleurit eller larynx-tb där pat är positiv i direktmikroskopi o/e PCR på sputum (inkl BAL, VSK), eller om tb inte har kunnat verifieras med mikroskopi eller PCR men den kliniska misstanken kvarstår
  • vid misstanke om smittsamhet eller säkerställd smittsamhet isoleringsrum, andningsskydd med filtereffekt FFP3, personal bör vara BCG-vac, bör ej vårdas av immundefekt personal
  • direktpositiv i sputum: anses smittfri efter två veckors behandling och därefter ny direktmikroskopi som är negativ
  • misstanke om tb kvarstår trots negativ mikroskopi och PCR bör pat vara fortsatt isolerad tills tydlig klinisk förbättring efter 2 v tuberkulosbeh
  • om behov av fortsatt sjukhusvård efter 14 dgrs beh bör pat ej vårdas i samma rum som immunsupprimerad innan även sputumodling är negativ
  • misstänkt/verifierad multiresistent tb anses smittfri när klinisk förbättring, 2 konsekutiva odlingsnegativa sputumprover med 1 v intervall samt regress på lungrtg (bör ej dela rum innan de 2 neg odlingarna)
  • extrapulmonell tb i regel ej smittsam men rtg pulm och nogrann anamnes avseende luftvägssymptom skall göras!
  • barn upp til förskoleålder, gravida och personer med HIV eller annan immunsuppression bör inte besöka patienten så länge hen är smittsam/misstänkt smittsam, alla besökare bör använda FFP3-skydd
  • bedömning av smittsamhet, isolering och avslutande av isolering skall dokumenteras i pats journal

Behandling

  • all resistens är en följd av felaktig behandling, monoterapi
  • behandlande läkare ansvarar för att pat tar sin medicin
  • DOTS om tveksam compliance
  • dosering efter vikt
  • beakta interaktioner och kontraindikationer!
  • kontroll av färgseende, leverstatus under behandling
  • lungrtg-ktrl 6-8 v efter beh start och vid behandlingens slut samt vid behov
Tuberkulostatika

Förstahandsläkemedel

  • Tibinide ® = isoniazid, INH
    höggradigt baktericid effekt, hämmar cellväggssyntes, passerar BBB, interaktioner via CYP450 (ger stigande konc av fenytoin, karbamazepin, teofyllin), god absorption på fastande mage, finns även parenteralt och mixtur (ex tempore), acetyleras i levern, långsamma acetylerare finns (analysera om biv)
  • Rimactan ® = rifampicin, RIF
    hämmar RNA-polymeras, tas på fastande mage (absorberas bra i sur miljö, undvik antacida), metaboliseras via leven, interaktioner via CYP450 (sänkt konc av glukokortikoider - dubblera dosen!, warfarin, p-piller, HIV-lkm, ciklosporin, sulfonureider m.fl. vg se FASS), levertoxiskt
  • Pyrazinamid ® = pyrazinamid (licenspreparat), PZA
    påverkar cellväggen, ffa renal utsöndring (dosreducera vid njursvikt), ger förhöjda uratnivåer (compliance?), går över till BBB, kan tas med mat
  • Myambutol ® = etambutol, EMB
    bakteriecid effekt, påverkar cellväggssyntesen, tabletter eller parenteralt, dosreducera vid njursvikt, kan tas med mat, kan ge opticusneurit varför färgseendet kontrolleras under behandling, penetrerar BBB ffa vid inflammerade meningier
  • Pyridoxin ® = vitamin B6
    ges som tillägg vid isoniazidbehandling för att förebygga neurologiska biverkningar
  • Ansatipin ® = rifabutin, och rifapentine är båda mindre levertoxiska jmf med rifampicin och rifabutin färre interaktioner
  • vid kaviterande tb finns tre populationer av bakterier (snabbdelande, långsamdelande och sporadiskt delande), olika preparat har olika bra effekt på de olika populationerna

Kombinationspreparat

  • svåra att få tag i, används sällan
  • Rimactazid ® = rifampicin + isoniazid
  • Rimstar ® = rifampicin + isoniazid + pyrazinamid + etambutol
  • Rimcure ® = rifampicin + isoniazid + pyrazinamid

Andrahandspreparat

  • Biklin ® = amikacin, injektion, aminoglykosid, god baktericid effekt
  • kinoloner (levofloxacin bäst, ofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin)

Tredjehandspreparat

  • kapreomycin (aminoglykosid, iv)
  • kanamycin (aminoglykosid, iv)
  • etionamid, prothionamid (15 % korsresistens med INH)
  • cykloserin (en oxazolidinon)
  • streptomycin (Strepto-Fatol ®), SM, numera hög resistens globalt
  • PAS
  • adjuvansläkemedel med in vitro-effekt anv vb (clofazimine (lepraläkemedel), amoxicillin-klavulansyra, linezolid, imipenem-cilastin, meronem, klaritromycin, INH i högdos)
  • bedaquiline på g, compassionate use
Behandlingsregim
  • initialfas: isoniazid + rifampicin + pyrazinamid + etambutol samt pyridoxin i 2 månader
  • utsättning av etambutol om definitivt resistensbesked visar känslig stam (gäller ej CNS)
  • uppföljningsfas: fortsätt med isoniazid och rifampicin samt pyridoxin under 4 månader
  • total behandlingstid 6 månader
  • ges en gång per dygn
  • ange "kostnadsfritt enligt SmL" på receptet!
Specialfall
  • tbc i CNS eller vid ryggmärgspåverkan behandlas i 12 mån, ev högre dos av INH och EMB, dessutom tillägg av steroider (Betametason 6 mg x 2 iv under 3 v, sedan nedtrappning under 3 v)
  • förlängd behandling om monoresistens mot INH (12 mån), RIF (12-18 mån) eller PZA (9 mån)
  • förlängd behandling, totalt 9 mån, om kavitet initialt och positiv sputumodling efter 2 mån beh (ökad risk för recidiv)
  • individuell behandling (6-9 mån) om positiv sputumodling utan kavitet vid 2 mån beh
  • disseminerad eller miliär tb beh i 6 mån, 12 mån om CNS-engagemang
  • vid tb-perikardit ges steroider (60 mg/dag i 2-3 veckor, därefter uttrappning)
  • barn med endobronkiell sjukdom får steroider
  • steroider kan övervägas vid uretärengagemang, pleurit, extensiv lungsjukdom och överkänslighetsreaktioner (IRIS)
  • gravida får standardbehandling, amning kan ske
  • vid njursvikt behöver INH och RIF inte dosreduceras, men resten dosjusteras (ges 3 ggr i veckan efter dialys)
  • vid instabil leversjukdom/pågående aktiv hepatit, avstå från PZA men försök ge RIF och INH
Behandling vid resistens mot ett av förstahandsläkemedeln eller om ett preparat sätts ut pga biverkningar
  • resistens mot PZA, ge INH + EMB + RIF i 2 mån, sedan RIF + INH i 7 mån (totalt 9 mån)
  • resistens mot INH (ca 10 %), ge PZA + RIF + EMB i 2 mån, sedan RIF + EMB i 10 mån (totalt 12 mån
  • resistens mot RIF (ofta markör för dubbelresistens), ge PZA + EMB + INH i 2 mån, sedan INH + EMB i i 16 mån (totalt 8 mån), ev även kinolon om utbredd sjkd
  • om resistens mot RIF eller INH, överväg amikacin ochde 2 första mån om utbredd sjukdom
Biverkningar vid behandling
  • levertoxicitet (INH, RIF, PZA)
  • utslag (RIF, INH, PZA, EMB)
  • neuropati (INH, EMB), om INH-utlöst, ge 200 mg Pyridoxin x1, sätt ut INH om ej effekt
  • påverkan på blodbild (RIF, INH, EMB)
  • illamående, kräkningar (RIF, INH, PZA, EMB), vanligast, ofta bättre efter några veckor, ev Primperan, Zofran (kan ge leverpåv), tag RIF och INH till natten
  • njurpåverkan, vestibularis- och hörselpåverakn (SM, A), tag audiogram innan beh start!
  • opticusneurit (EMB), dosrelaterat, oftast reversibelt, alla får inte papillödem, pat måste informeras om omedelbar kontakt!
  • artralgier (PZA, EMB)
  • mensrubbning (RIF)
  • informera om rödfärgning av kroppsvätskor vid RIF
Leverpåverkan
  • vanligt med lätt stegrade transaminaser (<3x), fortsätt med tätare kontroll (1 gång/v)
  • dosberoende toxicitet med toxiska metaboliter (INH), immunologisk hypersensitivitet (RIF, PZA?)
  • ökad risk om äldre (>60 år), kvinnor, långsamma acetylerare, lågt BMI, HIV, alkohol, annan levertoxisk medicinering, underliggande leversjukdom
  • om leverpåverkan > 5 ggr normalvärde (transaminaser >3) eller >3 ggr normalvärdet och symptom eller stigande bilirubin: sätt ut INH, RIF, PZ
  • om nödvändigt ge amicacin + etambutol och kinolon (kan dock sällsynt ge leverpåverkan) så länge
  • när levervärdena normaliserade (<1), återintroducera 1. INH initialt 75 mgx1 med dubblering var 2-3 dag, full dos i 2-3 dgr. När fulldos uppnåtts, sätt in Pyridoxin 40 mg x1 och ETB. Om ingen reaktion (kolla levervärden), fortsätt med 2. RIF 75 mg/dag med ökning till 300 mg efter 2-3 dagar och sedan till full dos enligt vikt efter 2-3 dgr. Om ingen reaktion (kolla levervärden), fortsätt med 3. PZA 250 mg/dag, öka till 1 g efter 2-3 dgr och därfter till måldos efter ytterligare 2-3 dgr
  • vid långdragen leverpåverkan (4-8 v) misstänk PZA
Hudustlag
  • kan fås av alla preparat
  • ge antihistamin och fortsätt behandling om endast klåda
  • rifampicin kan ge acne, fixt läkemedelsexantem, kan sänka dosen tillfälligt, remiss hud (lokalbehandling)
  • om petekier vid RIF, kontrollera trc, kontraindicerat om trombocytopeni
  • avbryt samtliga läkemedel om urticaria, slemhinneengagemang, feber
Kontroller under behanding
  • SR, blod, lever, PK, krea, vikt före behandlingsstart, ev även hepatit, syfilis
  • visus och färgseende före start och 1 gång/mån om etambutol
  • leverstatus 1/v första månaden, varannan vecka månad 2, sedan 1 gång/mån (oftare om leversjukdom)
  • sputum efter 2 mån beh, åtminstone på direktmikroskopi-postiva eftersom det styr behandlingslängd
  • vikt 1 gång/mån (dosjustering vb)
  • rtg pulm vid start, efter 1 mån, 2 mån, 6 mån och 12 mån
  • koncentrationsbestämning av RIF om vikt > 90 kg
  • info om att inte bli gravid, ej använda kombinations-p-piller
  • smittskyddsanmälan senast när beh inleds
Behandlingssvikt
  • kvarstående pos odling efter 4 mån behandling alt försämring eller utebliven förbättring trots beh
  • följsamhet?  tag urinprov, urinen missfärgad om man tar sitt rifampicin, om ej missfärgad tag rifampicinkoncentration, kan också kolla urat som är förhöjt av PZA
  • resistens? koncentrationer?
Behandlingsavslut
  • kom ihåg att sänka steroiddos, höja ciklosporin osv
Uppföljning efter avsutad behandling
  • slutkontroll 6-12 mån efter avslutad behandling (återfall kommer oftast inom denna tid)
  • rtg pulm
  • odling (allmän + tb) på sputum om slembildning
  • överväg spirometri om beh > 1 år, objektiv eller subjektiv nedsättning o/e utbredda restinfiltrat
  • info om att höra av sig vid nya symptom...
  • avslutningsanmälan till smittskyddsläkare
Behandlingsresultat enligt avslutningsanmälan
  • botad
  • genomförd behandling - inte säkert återställd, fortsätter på kontroller efter avslutad beh
  • avbruten behandling (avbrott under sammanlagt 8 v eller mer under en planerad 6 månadesbehandling eller tagit mindre än 80 % av ordinerade doser), tag nya bakteriologiska prover och starta om beh med daglig övervakning
  • behandlingssvikt (odlingspositiv i sputum eller annat odlingsmaterial efter 2 mån beh), beh förlängs med 3 mån, compliance? koncentrationsbestämning?
  • återfall (relaps) innebär nya symptom och ny positiv odling inom 2 år efter avslutad behandling
  • flyttat (transfer), smittskyddsläkaren informeras och när pat givit sitt meddelande skickas blankett med önskemål om övertagande av behandlingsansvar, ge pat tillräckligt med medicin
  • död

Smittspårning, smittskyddsanmälan

  • smittspårning är efter snabbt insatt behandling viktigaste åtgärden för att stoppa fortsatt smitta
  • leta möjliga sekundärfall och smittkälla
  • omedelbar smittspårning om hög smittsamhet eller om kontakten är ett barn < 2 år
  • övriga snarast
  • PPD och IGRA pos 2-3 mån efter smitta
  • anpassas efter grad av smittsamhet hos index, närhet, längd och typ av kontakt, risk för sjukdomsutveckling hos exponerad
  • skall dokumenteras i smittspårningshandling som ligger skiljd från journal, sparas 5 år
  • påbörjad och avslutad smittspådning skall dokumenteras i patientens journal, liksom om man tagit ställning till att smittspårning ej skall göras
Hög smittsamhet
  • hosta och mikroskopipositiv i sputum
  • kavern
  • mikroskopipositiv i BAL eller VSK
  • 3 negativa sputa för att utesluta hög smittsamhet
Låg smittsamhet
  • odlingsverifierad men mikroskopinegativ tb i luftvägarna, även vid pos PCR
Indexfall utan smittsamhet
  • smittspårning om trolig aktuell smitta
  • ökad sannolikhet vid tb hos barn, tb hos immunsupprimerade, meningit, miliär, pleurit, primär
Indelning av kontakter
  1. Innersta cirkeln
    1. nära hushållskontakter
      1. de som delar bostad med indexfallet
    2. andra nära kontakter
      1. > 8 h nära kontakt med högsmittsamt fall
      2. > 40 h nära kontakt vid låg smittsamhet
      3. intensiv exponering på nära håll, tex bronkoskopi på obehandlat högsmittsamt fall
  2. Andra cirkeln
    1. mindre nära kontakter
      1. de som träffat indexfallet mera sällan och kortare än 8 h
      2. medpassagerare på angränsande sittplatser på flygning som varat > 8 h
  3. Tredje cirkeln
    1. samhällskontakter
      1. går på samma skola, arbete, klubb och endast sporadisk kontakt med index
Immunologisk screening
  • friska vuxna och barn ≥ 5 år: IGRA eller PPD (IGRA om BCG-vaccinerad)
  • immunsupprimerade PPD, komplettering med IGRA främst om PPD negativt
  • barn < 5 år: PPD
Index med hög smittsamhet
  • direkt läkarbedömning om symptom!
  • direkt specialistremiss för ställningstagande till postexpositionsprofylax om barn < 5 år eller immunsupprimerad
  • närkontakter: PPD/IGRA inom 2 v, vid pos test rtg pulm, om denna är pos remiss till specialist för ev beh av aktiv tb, om neg rtg beh latent tb eller följ med kontroller(klin + rtg x 3 inom 12 mån), om neg PPD/IGRA skall detta göras om efter 2 mån
  • mindre nära kontakter: PPD/IGRA efter 2 mån, info om neg, om pos rtg pulm och handläggning enligt ovan
Index med låg smittsamhet
  • direkt specialistremiss för ställningstagande till postexpositionsprofylax om barn < 5 år eller immunsupprimerad, individuell bedömning
  • spädbarn < 2 år och gravt immunsupprimerade bör bedömas närmsta vardag!
  • närkontakter med låg risk att insjukna (friska vuxna, friska barn ≥ 5 år): IGRA/PPD, info om neg, vid pos test rtg pulm, om denna är pos remiss till specialist för ev beh av aktiv tb, om neg rtg beh latent tb eller följ med kontroller (klin + rtg x 3 inom 12 mån), om neg PPD/IGRA skall detta göras om efter 2 mån
Miljöundersökning när ingen smittsamhet finns
  • om den sjuke är ett barn
  • om den sjuke kommer från en riskmiljö
  • om misstanke om smitta finns i omgivningen
  • exrathorakal tb (någonstans finns smittan! finns det fler smittade i omgivningen?)

BCG-vaccin

  • levande försvagad M. bovis-stam
  • skyddar spädbarn mot disseminerad form och meningit (70-80%)
  • skyddar inte vuxna effektivt mot lungtuberkulos
  • till riskgrupper
  • vaccination kontraindicerad vid HIV-infektion
  • om PPD < 6 mm, vaccinera
  • om PPD ≥ 6 mm, vaccinera inte, utred ev för tbc

Multiresistent tb

Definitioner och epidemiologi

  • MDR (multidrug-resistant) innebär resistens mot både INH och RIF
  • av tidigare obehandlade tb-pat globalt ca 3,4 % MDR, 50 % finns i Kina och Indien (stora populationer) men högst prevalens uppmätt i Minsk, Vitryssland
  • östeuropa (Azerbadjan, Moldavien, Ukrania, Ryssland m.fl) men även Afrika och SOAsien
  • XDR (extensively drug-resistant) innebär resistens mot INH, RIF (MDR) plus kinolon och ett av de intravenösa preparaten amikacin, kanamycin eller capreomycin, har haft 2 fall i Sverige tom mars 2013
  • TDR (totally drug-resistant) innebär resistens mot samtliga testade första- och andrahandsläkemedel (men kan inte testa för alla)
  • slumpvisa spontana mutationer
  • om förekomst av resistent mot ett medel lättare att uveckla resistens mot ytterligare medel
  • M. bovis är naturligt resistent mot PZA
  • M. tuberculosis Beijing mutliresistent stam som sprids globalt

Diagnostik

  • om PCR-positiv kan man mha omvänd hybridisering göra en preliminär resistensbesämning för INH och RIF (och vid behov för ofloxacin, amikacin, ethionamid) direkt på provmaterial, 90-95% sensitivitet, bäst om även direktmikroskopipositiv, störts nytta när klinisk misstanke på resistens inte finns
  • fenotypisk resistensbetämning görs när odling blivit positiv, tar 4-13 dagar, upp till 21 dgr för pyrazinamid
  • resistensbestämning av andrahandsläkemedel på SMI

Behandling

  • svår och lång behandling med mycket biverkningar
  • beh bör endast ske i länder med fungerade tb-kontrollprogram för känslig tb remiss till Nationella Referensgruppen för multiresistent tb i Sverige, ordf Jerker Jonsson, Epidemiologen, SMI
Behandlingsstrategi vid misstänkt MDR
  • identifiera riskpatient: behandlingssvikt, tidigare tb-behandling, kontakt med MDR-tb, ursprung i områden med hög förekomst av MDR o/e högriskvistelse tex fängelse)
  • om misstänkt MDR innan resistensbesked föreligger: ge standardbehandling + tillägg med minst ett injektionspreparat och kinolon alt beh enligt indexfallets resistensmönster
  • beh individualiseras efter resistensmönster
  • om verifierad MDR minst 4, helst 5 läkemedel med förmodad känslighet till slutgiltigt resistensbesked finns
  • DOT vid varje dos
  • oftast ges andrahandsläkemedel 2 ggr dagligen, minskar toxicitet
  • ge hösta möjliga dos baserad på kroppsvikt
  • vid misstänkt terapisvikt, lägg alltid till minst 2 nya preparat
  • vid terapisvikt och lokaliserad förändring viktigt med tidig kirurgi!
  • WHO rekommenderar upp till 8 mån injektionsbehandlng och totalt 18 mån efter odlingsnegativitet..
  • kanske kortare behandlingstider inom en snar framtid
  • ogynsamma prognostiska faktorer är positiv sputumodling vid 2 månader (ca 50% relapsrisk) samt kavitet initialt
  • gynsamma är negativ sputumodling vid 2 mån (100 % utläkning!), om kinolon ingår och  injektionspreparat i upp till 8 mån samt tidig kirurgi vid behandlingssvikt
Monitorering
  • rtg 1 gång/mån tills regress, sedan glesare
  • DM + odling i sputum 1/mån de första 6 månaderna, sedan ca var tredje månad om konvertering (1 gång/v under vårdtiden)
  • audiogram innan aminoglykosid, sedan läkemedelskonc och krea en gång/v
  • i övrigt beroende på preparat
Smittskyddsaspekter
  • isolering på slussrum tills två konsekutiva negativa odlingar från sputum, i praktiken inlagd 6 månader...
  • utvidgad smittspårning
  • ingen konsensus ang profylax, om ej profylax uppföljning under 2 år med klinisk och radiologisk kontroll

Tuberkulos och HIV

  • "the evil couple"
  • cellmedierad immunitet (CD4 m.fl.) avgörande för att kontrollera tbc-infektion
  • 10 % av tbc-infekterade individer utvecklar kronisk sjukdom under en livstid jämfört med 5-10% per år vid samtidig tbc och HIV
  • större risk för primär infektion vid smitta och för reaktivering av latent tb
  • tbc ökar monocyternas mottaliglighet för HIV
  • tbc virulent opportunist, kan komma tidigt i HIV-infektionens förlopp men ses i alla stadier
  • tbc vanligaste opportunistiska infektionen och den enda som kan överföras till ej HIV-infekterade
  • vanligare med tb-pleurit och extrapulmonell tb
  • om CD4 > 200 ses klassisk postprimär tbc
  • vid CD4 < 200 ofta atypisk bild, miliär, meningit, spridda små abscesser, perikardit, ospecifika symptom med feber, trötthet, viktnedgång och mindre hosta, kortare inkubationstid, snabbare förlopp
  • mer benägna att infekteras av multiresistenta stammar
  • högre mortalitet tidigt under infektionen, högre mortalitet i tbc oavsett CD4-nivå, 100 % mortalitet vid obehandlad tbc och obehandlad HIV
  • större risk för recidiv
  • ibland flera opportunistiska infektioner samtidigt

Utredning

  • lungröntgen oftare mediastinala körtlar, spridda finnodulära infiltrat, interstitiella infiltrat och infiltrat i underloberna, inte lika ofta kaverner
  • ofta neg direktmikroskopi (inte lika smittsamma)
  • atypisk bild vid PAD, granulom kan saknas
  • blododling positiv i högre grad (skickas till tb-lab i speciella flaskor)
  • odla även från sputum, urin (kan utsöndras här utan att man har en urogenital tb), ev benmärg
  • PPD ofta utsläckt om CD4 < 200
  • tag TB-Spot TB (ej QuantiFERON) istället (om indeterminant, tag om när  nivå över 200)
  • biopsera misstänkt infektionsfokus för PCR och odling samt PAD, granulom kan sakans
  • pat kan ha flera opportunister samtidigt! tex PCP
  • serologi för HBV, HCV
  • LP om miliartb
  • svår diagnos, driv utredning med tex bronkoskopi

Behandling

1. TB-behandling
  • tb-behandling startas snarast, sedan ART
  • rifampicin byts mot rifabutin (Ansatipin) om PI skall ges
  • dessutom INH + PZA + EMB
  • 6 mån beh (ev 8 mån, lägre risk för relaps)
  • mer biverkningar
  • ökad risk för neuropati, illamående, utslag, levertoxicitet, samtidig HBV, HCV
  • risk för interaktioner!
  • dosera efter kroppsvikt
2. HIV-behandling
  •  HIV-behandling startas 10-14 dgr efter insatt tb-behandling om CD4 < 50
  •  om CD4 50-200 och svår klinisk sjukdomsbild startas ART inom 2-4v efter tb-behandling
  •  övriga med CD4-tal > 50 kan starta med ART efter 8-12 v
  •  om MDR/XDR tuberkulos startas ART snarast möjligt efter resistensbesked
  •  2 NRTI + NNRTI (efavirenz) alt 2 NRTI + PI/r (numera vanligare)
  •  väljer hellre Truvada än Kivexa pga risken för hudbiverkningar

Interaktioner HIV-läkemedel och tuberkulostatika

  • interaktion mellan rifampicin och PI ger sänkt konc av PI med risk för virologisk svikt och minskad konc av rifampicin
  • om PI, ge ej rifampicin utan rifabutin 150 mg 3 ggr/v
  • om rifampicin kombineras med efavirenz, överväg att öka efavirenzdos om > 60 kg
  • rifabutin 150 mg x 1 + raltegravir (Isentress) dubbel dos 800 mg x 2
  • koncentrationsbestämning vid tveksamhet

Åtgärd vid leverbiverkan

Tbc-behandlingen avbryts vid
  • transaminaser > 3 ggr + symptom
  • transaminaser > 5 ggr
  • stigande bilirubin

Invänta normalisering, ge därefter ethambutol och trappa in

   1. INH
   2. RIF
   3. PZ

Kontrollera levervärden före dosökning.

IRIS, Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome ("flare")

  • vid samtidig HIV och tb kan antiretroviral beh göra att tb-infektionen blir symptomatisk (gäller även andra opportunister tex kryptokocker, PCP, JC)
  • paradoxal IRIS vs unmasking IRIS (tb-symptom debuterar efter ART-start)
  • immunologisk reaktion, oftast 2-4 v efter insättning av ART
  • varar i 2-3 månader
  • vanligare vid lägre CD4-tal (<100)
  • risk för IRIS ökar med lågt nadir CD4-tal samt < 30 dagar mellan tb-beh och ART beh start
  • men mortaliteten inte högre
  • symptom i form av ökande infiltrat, stigande feber, ökande pleuravätska, förstorade lgl, tb-meningit, gastrointestinala symptom, hepatitbild
  • pga IRIS viktigt att screena HIV-pat från högendemiskt område för tb innan de sätts in på ART
  • NSAID ofta inte tillräckligt, ge steroider

Latent tb vid HIV 

  • pos PPD/IGRA men vid lågt CD4-tal kan reaktionen vara utsläkt
  • utetslut aktiv tb innan ev beh mot latent tb ges (SR, CRP, blodstatus, klin us, rtg pulm)
  • överväg INH (Tibinide) 300 mg x 1 i 9 månader men beakta ökad risk för leverpåverkan
  • i högendemiska länder diskuteras livslång behandling som skydd mot nysmitta

Tuberkulos och immunsuppression

  • ungefär samma risk att utveckla tb som för en kontakt till direktpositiv tb

Behandling med TNF-α-hämmare

  • Remicade ® (infliximab), chimär IgG monoklonal antikropp, total TNF-alfa-blockad
  • Humira ® (adalimumab), human IgG monoklonal antikropp, total TNF-alfa-blockad
  • Enbrel ® (etanercept), löslig TNF-alfa-receptor, endast partiell blockad
Infektionspanoramat vid behandling med TNF-α-hämmare
  • TNF-α är en proinflammatorisk cytokin, deltar i kroppens försvar mot opportunistiska infektioner, framför allt mot intracellulära organismer
  • granulombildningen rubbas av den immunsuppressiva behandlingen
  • ökad risk för allvarliga infektioner samt för opportunistiska infektioner vid behandling, störst risk under det första halvåret-året men kvarstår över tid
  • troligen en viss skillnad mellan preparaten, vilket till viss del kan förklaras av skillnaden i duration av TNF-α-neutralisation
  • ökad risk för tuberkulos (främst reaktivering av latent tb men även nysmitta)
  • risken att reaktivera latent tb är större för infliximab (Remicade ®) och adalimumab (Humira ®) än för etanercept (Enbrel ®)
  • ökad risk för extrapulmonell och disseminerad tuberkulos
  • även ökad risk för salmonellos, listerios, atypiska mykobakterier, legionellos, herpes, allvarliga systemiska svampinfektioner med Candida albicans, Aspergillus fumigatus och Pneumocystis jiroveci samt histoplasmos och andra ovanliga endemiska mykoser
  • behandling kan reaktivera hepatit B
  • ökad frikostighet med antibiotika

Risk för tb vid annan immunmodulerande behandling

  • steroider om doser kring 15 mg/dag eller mer under mer än en månad
  • metotrexat och Imurel i de doser som ges vid systemsjukdom ingen risk
  • rituximab (Mabthera ®) ej ökad risk för tb (påverkar Th2-svaret)
  • abatacept (Orencia ®) ingen ökad risk för tb
  • tocilizumab (Roactemra ®) ökad risk, pat bör screenas och erbjudas beh mot latent tb vb!
  • ustekinumab (Stelara ®) risken oklar, fall finns beskrivna

Inför organtransplantation

  • samma utredning som inför annan immunsuppression
Njurtransplantation
  • inled behandling snarast om latent tb
  • pat står kvar på transplantationslistan under behandlingen
  • ingen dosreduktion av INH vid nedsatt njurfunktion, ges efter ev dialys
Levertransplantation
  • svårt att behandla innan transplantation om svår leversvikt
  • sätt in INH 2-3 v efter transplantation
Hjärttransplantation
  • inled behandling före transplantation
  • kan kvarstå på väntelistan

TB-screening (latent? aktiv?) inför immunsuppressiv behandling

  • tb-anamnes enligt ovan (observera att Sverige räknas som höendemiskt fram till 1950)
  • klinisk undersökning
  • rtg pulm med specifik fråga om tb (max 3 mån gammal)
  • PPD pos om ≥ 6 mm
  • inför immunsuppressiv behandling kompletteras en negativ PPD med IGRA-test, T spot TB något högre känslighet vid aktiv tb
  • vid upprepad BCG och utredning inför immunosuppression, gör IGRA direkt
  • latent tb kan föreligga trots neg PPD och IGRA!
  • om PPD 6-9 mm, komplettera med IGRA om helt negativ epidemiologi, status, rtg osv, om även neg IGRA ej indikation för profylax (denna bedömning skall göras av tb-specialist)
  • om anamnes på tidigare genomgången aktiv eller latent tb föreligger ingen indikation för immunologisk testning, ge latent behandling om pat ej fått adekvat beh (em ej tecken på aktiv sjukdom)
Behandling
  • INH i 9 månader + Pyridoxin
  • beh 1 mån innan TNF-alfa-hämmare inleds för att se att pat tål beh (kan ges tidigare vid behov)

Tuberkulos hos barn

  • den enda grupp där incidensen ökar i Sverige idag är svenskfödda tonåringar med familj i högendemiska länder, blir smittade när de åker "hem"
  • räknas som immunsupprimerade till 3 års ålder ungefär
  • risken för disseminering hög hos spädbarn (0-1 år, omoget immunsystem), kan ske innan tuberkulinomslag
  • vaccin förhindrar disseminering hos spädbarn men måste ges någon månad innan exponering för att ha skyddande effekt
  • vågar inte ge BCG förrän vid 6 mån ålder i Sverige för att inte barn med oupptäckt immunbrist skall få disseminerad sjukdom av vaccinationen
  • primärinfektionen sällan smittsam (hostar inte så mycket, lägre bakteriemängd)
  • spädbarn som exponerats för smitta skall utan dröjsmål undersökas (oberoende av om symptom föreligger eller ej)

Riskfaktorer för svår barntuberkulos i Sverige idag

  • utlandsfödd
  • tonåring
  • okänd smittkälla
  • > 6 månader sedan smitta/invandring
  • söker för symptom
  • jmf förr i tiden blev spädbarnen mkt sjuka

Klinisk bild hos barn

  • små spädbarn kan få primärprogressiv sjukdom utgående från primärfokuset
  • feber
  • miliär tb
  • lymfkörtelsjukdom (alltid tb-odling på körtel!)
  • meningit (oftast inom ett år)
  • kaverner ofast inte förrän hos tonåringar
  • tuberkulom ger kramper hos barn
  • spondylit ganska vanligt hos barn, ofta växt i paravertebrala abscesser
  • förskolebarn och skolbarn före tonåren oftast godartat förlopp, låndragen feber 2-4 v, hosta saknas initialt
  • tonåringar kan ha snabbt förlopp och är ofta smittsamma

Behandling

  • ger numera högre doser än de som reommenderades i SoS skrift från 2009
  • kombinaionspreparat för barn finns, men dålig tillgång
  • löslig form (Paed) tolereras väl av små barn
  • 6 mån INH används på de flesta ställen vid latent tb men varianter förekommer
  • barn har mindre biverkningar än vuxna, tonåringar blir trötta

Profylaxbehandling

  • mer benägen att ge "profylax" till exponerade småbarn, beh ofta med INH redan innan man vet om de blev smittade, kan tex få meningit innan de slår om i PPD
  • samma dos som vid latent behandling
  • gör PPD 2 mån efter exposition (PPD kan användas from 3-4 mån ålder), om neg kan beh avslutas och ev ge BCG
  • om pos, fortsätt med beh som vid latent tb

Graviditet och tuberkulos

  • gravida är mer mottaliga för tb!
  • få symptom eller maskeras av graviditeten
  • dubblerad risk att aktivera latent tb, ssk tredje trimerstern och post partum
  • är farligt för modern och spädbarn är mer mottaliga
  • ökad morbiditet hos modern, blödning, preeklampsi under graviditet, ökad mortalitet postpartum
  • överföring intrauterint och perinatalt 16 % (de flesta smittas post partum av aerosol
  • barnen kan födas för tidigt, vara tillväxthämmade och ha låg födelsevikt oavsett om de blir smittade intrauterint eller inte
  • amning säkert om mor behandlats > 2 veckor (närkontakt, aerosol, bättre att ge bröstmjölk på flaska)
  • bröstmjölk ej smittsam
  • vid misstänkt tb görs lungröntgen oavsett graviditetslängd (mkt liten stråldos)
  • samma behandling som icke-gravida men ingen vet om man skall ge högre doser...
  • aminoglykosider kontraindicerade
  • barn vars mödrar får INH skall ha pyridoxin
  • nyfödda med mödrar som beh får vitamin K (mödrarna också)
  • diskussion pågår om barnen alltid skall ha profylax
  • om modern exponeras för högsmittsam tb under grav övervägs att sätta in latent beh under grav, annars post partum
  • glöm inte bort barn som har surrogatmödrar från Indien...

HIV-positiv gravid kvinna med tb

  • barnet 2,5 ggr ökad risk för HIV, 24 ggr rökad risk för tb!
  • alla HIV-positiva gravida skall testas för tb!
  • latent tb skall behandlas

Icke-tuberkulösa mykobakterier, miljömykobakterier, NTM

  • lika vanligt som tb i Sverige, drabbar oftast personer med kroniska lungsjukdomar
  • omgivningsbakterier som finns i vatten, kranvatten, jord, biofilm
  • > 150 arter, snabbväxande (M. abscessus, M. chelonae) eller långsamväxande (MAC, M. malmoense, M. marinum)
  • predisponerande faktorer är medfödd eller förvärvad immundefekt, cystiskt fibros, lokal lungsjukdom (bronkiektasier, KOL, status post tb), kvinnor utan känd lungsjukdom men med speciellt habitus (trattbröst, skolios, lång, smal...)
  • opportunister, lunginfektioner vanligast, kateterrelaterade infektioner, hud- och mjukdelar, lymfkörtlar (barn), leder, skelett, blod
  • på lungrtg noduli och kaviterande förändringar, på CT noduli och multifokala bronkiektasier
  • ingen person-personsmitta
  • syrafasta stavar, PCR
  • radiologi, positiv odling (vid minst 2 olika tillfällen eller en bronkoskopi) och klinik talande för diagnos och uteslutande av andra sjukdomar
  • tag flera prov!
  • resistensbestämning av kliniskt signifikanta isolat
  • inte alltid självklart att behandla vid lunginfektion
  • oftast långvarig behandling (flera år), claritromycin eller azitromycin + rifampicin + etambutol
  • sjukgymnastik, andningsträning och slemmobilisering
  • ibland kirurgi
  • behandlingssvikt vanligt
  • anmälningspliktig men ej allmänfarlig

 

  

INFEKTION
-Översikt

Luftvägsinfektioner
-Tonsillit
-Mononukleos
-Difteri
-Epiglottit
-Sinuit
-Akut mediaotit
-Pertussis
-Pneumoni
-Influensa
-Akut bronkit
-Tuberkulos

Urinvägsinfektioner
-Definitioner
-Nedre uvi
-Febril uvi och akut pyelonefrit
-Uvi orsakad av candida

Gastroenteriter och enterokoliter
-Diarré
-Salmonellos
-Shigellos
-Campylobacter
-Yersinios
-Clostridium difficile
-Kolera
-ETEC
-EHEC och HUS
-Toxinenterit
-Virusenterit
-Giardiasis
-Amöbiasis
-Kryptosporidios

CNS-infektioner
-Likvor normalvärden
-Bakteriell meningit
-Serös meningit
-Kryptokockmeningit
-Encefalit
-Virala CNS-infektioner
-Cerebral abscess
-Spinal epiduralabscess
-Neurokirurgiska CNS-infektioner

Skelett- och ledinfektioner
-Diagnostik
-Septisk artrit
-Spondylit
-Osteomyelit
-Ledprotesinfektioner

Infektioner i hud- och mjukdelar
-Sårinfektioner
-Infektion i hårsäckar
-Impetigo
-SSSS, TSS och Kawasaki
-Ektyma
-Eryspielas
-Cellulit och flegmone
-Nekrotiserande mjukdelsinfektioner
-Diabetes och hudinfektioner
-Infekterade bettsår
-Övriga hud- och mjukdelsinfektioner

Invasiva svampinfektioner
-Översikt, riskfaktorer
-Candida
-Aspergillus
-Kryptokocker
-Pneumocystis
-Sällsynta svampar
-Antimykotika, profylax och behandling

Hepatit
-Hepatit diffdiagnoser
-Hepatit A och E
-Hepatit B
-Hepatit C
-Hepatit D

HIV
-Symptom och diagnostik vid HIV
-Antiretroviral behandling vid HIV
-Coinfektioner och opportunistiska infektioner vid HIV
-Smittsamhet och postexpositionsprofylax vid HIV
-HIV hos gravida kvinnor och barn

Övrigt
-Sepsis
-Endokardit
-Immunsuppression
-HTLV
-Herpes simplex
-CMV
-Exantemsjukdomar
-Feber
-Zoonoser
-Tropikmedicin
-Multiresistenta bakterier
-Infektioner i kärlkatetrar/-portar
-Vaccinationer och reseprofylax
-Smittskyddslagen
-Antibiotika
-Diverse infektionsrelaterat

Sidan uppdaterad 2014-02-19
Copyright © Lisa Labbé

Tipsa en vän  Skriv ut sidan
Startsida | Kontakt
 


 

Innehåll

Sök i alla kompendier
  

 
Anestesi
· Analgesi
· Anestesi
· Blodgas, acidos och alkalos
· Blödning
· Crash induction och åtgärder vid aspiration
· Energibehov
· Muskelrelaxation
· Nålar
· Narkosstadierna, MAC
· Övervakning
· Postoperativa komplikationer
· Premedicinering
· Preoperativ bedömning
· Preoperativ trombosprofylax
· Problem i samband med anestesi
· Regional anestesi
· Respiration
· Sepsis
· Vätska och dehydrering

Barnmedicin
· Adrenogenitalt syndrom
· Akut njursvikt
· Akuta och kroniska buksmärtor
· Andningsstörningar hos nyfödda
· Anemi hos barn
· Asfyxi och återupplivning
· Astma, allergi och eksem
· Barnets normala uppfödning
· Barnets normala utveckling
· Barnmisshandel
· Barnvaccinationer
· Blodig avföring
· Borrelia hos barn
· Bristtillstånd
· Cancer hos barn
· Celiaki
· CRP, feber och feberkramper
· Cystisk fibros
· Dehydrering och rehydrering
· Diabetes
· Diarré
· EHEC
· Enures och inkontinens
· Epiglottit
· Födoämnesreaktioner
· Förgiftningar och huggormsbett
· Förlossningsskador
· Fysiologisk omställning vid partus
· Gastroenterit
· Glomerulonefrit och nefrotiskt syndrom
· Hälta
· Hematuri och proteinuri
· Henoch-Schönlein
· Hjärt- lungräddning på barn
· Hjärtauskultation
· Hjärtsvikt
· Huvudvärk
· Hypertoni hos barn
· Hypoglykemi hos barn
· Hypothyreos
· Immunbristsjukdom
· Infektioner i urinvägarna
· Infektionsbenägenhet
· Infektiösa exantemsjukdomar
· Inflammatorisk tarmsjukdom hos barn
· Juvenila artritsjukdomar
· Kawasakis sjukdom och TSS
· Koagulationsrubbningar
· Komjölksproteinallergi
· Kramper hos barn
· Kronisk ospecifik diarré
· Laktosintolerans
· Medfödda hjärtfel
· Meningit och sepsis hos barn
· Neonatal höftledsinstabilitet
· Neonatal ikterus
· Neonatal screening, PKU-test
· Normalvärden
· Obstipation
· Omedelbart omhänder tagande av nyfödd, APGAR
· Överproduktion av binjurebarkhormon
· Övriga neurologiska sjukdomar
· Paroxysmal takykardi
· Perinatala infektioner
· Pneumoni hos barn
· Pseudokrupp
· Pubertetsstörningar
· Reflux
· Reflux och hydronefros
· RS-virus
· Rubbningar i syra/bas- och elektrolytbalans
· Septisk artrit och osteomyelit
· SIDS
· Skolios
· Stridor och främmande kropp
· Tillväxtrubbningar
· Trombocytopeni, ITP, TTP/HUS
· Yttre genitalia

Geriatrik
· Äldrepsykiatri
· Dehydrering
· Demens
· Farmakologi hos äldre
· Geriatrisk juridik
· Malnutrition
· Rehabilitering
· Symptom hos äldre
· Trycksår
· Urininkontinens

Gyn & obstetrik
· Abort
· Annan inkontinens
· Anovulatorisk blödning
· Behandling med HRT
· Blödning i sen graviditet
· Blödning i tidig graviditet
· Diffdiagnoser
· Dysmenorré
· Dyspareuni
· Endometrios
· Flerbörd
· Foglossning
· Förlossningskomplikationer
· Fosterövervakning
· Gynekologisk anatomi
· Handläggning
· Infertilitet
· Instrumentell förlossning och sectio
· Klimakteriet
· Komplikationer i sen graviditet
· Kontaktblödning
· Menorrhagi
· Menscykelns hormoner och faser
· Metoder
· Metrorrhagi
· MHC, hyperplasi
· Mödrahälsovård och ultraljud
· Nedre genitala infektioner inklusive STI
· Normal förlossning
· Normal graviditet
· Oligomenorré och amenorré
· Ovarier
· Övre genitala infektioner
· PCO
· PMS
· Portio och cervix
· Postmenopausal blödning
· Prolaps
· Puerperiet
· Smärtlindring under förlossningen
· Smittskyddslagen
· Stress-/ansträngningsinkontinens
· Symptom vid genitala infektioner
· Trängnings-/urgeinkontinens
· Under- och överburenhet
· Uterus
· Vulva och vagina
· Vulvadermatos

Hud
· Atopiskt eksem
· Bakteriell vaginos
· Bakteriella hudinfektioner
· Benigna hudtumörer
· Bensår
· Blåsdermatoser
· Blåsor på händerna
· Candidavaginit
· Dermatologisk ordlista
· Diverse dermatologiska diffdiagnoser
· Eczema craquelé
· Eksem översikt
· Gonorré
· Granuloma anulare
· Handeksem
· Hår, talg och naglar
· HPV, kondylom
· Huden vid invärtes sjukdomar
· Hudsjukdomar hos barn
· Hypostatiskt eksem
· Klamydia
· Kontaktdermatoser
· Läkemedelsreaktioner
· Lichen
· Ljusdermatoser
· Maligna hudtumörer
· Neurodermit
· Nummulärt eksem
· Parasitinfestationer
· Pigmentrubbningar
· Pityriasis rosea
· Psoriasis
· Seborroiskt eksem
· Smittskyddslagen
· Svampinfektioner
· Syfilis
· Trichomonas vaginalis
· Vesikulos
· Virala hudinfektioner

Infektion
· Akut bronkit
· Akut mediaotit
· Amöbiasis
· Antibiotika
· Antimykotika, profylax och behandling
· Antiretroviral behandling vid HIV
· Aspergillus
· Bakteriell meningit
· Campylobacter
· Candida
· Cellulit och flegmone
· Cerebral abscess
· Clostridium difficile
· CMV
· Coinfektioner och opportunistiska infektioner vid HIV
· Definitioner
· Diabetes och hudinfektioner
· Diagnostik
· Diarré
· Difteri
· Diverse infektionsrelaterat
· EHEC och HUS
· Ektyma
· Encefalit
· Endokardit
· Epiglottit
· Eryspielas
· ETEC
· Exantemsjukdomar
· Feber
· Febril uvi och akut pyelonefrit
· Giardiasis
· Hepatit A och E
· Hepatit B
· Hepatit C
· Hepatit D
· Hepatit diffdiagnoser
· Herpes simplex
· HIV hos gravida kvinnor och barn
· HTLV
· Immunsuppression
· Impetigo
· Infekterade bettsår
· Infektion i hårsäckar
· Infektioner i kärlkatetrar/-portar
· Influensa
· Kolera
· Kryptokocker
· Kryptokockmeningit
· Kryptosporidios
· Ledprotesinfektioner
· Likvor normalvärden
· Mononukleos
· Multiresistenta bakterier
· Nedre uvi
· Nekrotiserande mjukdelsinfektioner
· Neurokirurgiska CNS-infektioner
· Osteomyelit
· Översikt, riskfaktorer
· Övriga hud- och mjukdelsinfektioner
· Pertussis
· Pneumocystis
· Pneumoni
· Sällsynta svampar
· Salmonellos
· Sårinfektioner
· Sepsis
· Septisk artrit
· Serös meningit
· Shigellos
· Sinuit
· Smittsamhet och postexpositionsprofylax vid HIV
· Smittskyddslagen
· Spinal epiduralabscess
· Spondylit
· SSSS, TSS och Kawasaki
· Symptom och diagnostik vid HIV
· Tonsillit
· Toxinenterit
· Tropikmedicin
· Tuberkulos
· Uvi orsakad av candida
· Vaccinationer och reseprofylax
· Virala CNS-infektioner
· Virusenterit
· Yersinios
· Zoonoser

Intermedicin
· Alkoholöverkonsumtion
· Allergi
· Anemi
· Antireumatiska läkemedel
· Artriter
· Artros
· Arytmier
· Astma
· Åtgärder vid medvetslöshet
· Behandling vid hematologiska maligniteter
· Binjuren
· Carcinoid och Zollinger-Ellison
· Celiaki
· Coma och inklämning
· Diabetes
· Diabetesnefropati
· Drunkning
· DVT och lungemboli
· Dyspepsi och reflux
· Elektricitet
· Feber
· Funktion och farmakologi
· Glomerulonefrit
· Handläggning vid intox
· Hjärtsvikt
· Hypertoni
· Hypofysen
· Hypotermi
· IBD och IBS
· Indelning av reumatiska sjukdomar
· Inflammatoriska systemsjukdomar
· Ischemisk hjärtsjukdom
· Kalciumhemostas
· Klaffsjukdomar
· Koagulation
· KOL
· Laboratoriediagnostik
· Leukemi
· Leversjukdomar
· Lungcancer
· Lymfom
· MIDAS och HUSK
· Njursvikt och dialys
· Övriga blodsjukdomar
· Övriga endokrina sjukdomar
· Övriga hjärtsjukdomar
· Övriga lungsjukdomar
· Övriga njursjukdomar
· RAAS-systemets farmakologi
· RLS 85
· Sköldkörteln
· Specifika förgiftningar
· Ulcus
· Vaskuliter

Kirurgi
· Akut och kronisk extremitetsischemi
· Akut tarmischemi och angina abdominalis
· Analcancer
· Aortaaneurysm
· Aortadissektion
· Appendicit och körtelbuk
· Benigna bröstförändringar
· Blödande esofagusvaricer
· Bråck
· Brännskador
· Bröstcancer
· Carcinoid
· Carotisstenos och subclavian steal
· Chirurgia minor
· Cholangit
· Cholecystit
· Diffdiagnoser
· Divertikulit
· Dyspepsi och reflux
· Esofaguscancer
· Esofagusskador
· Gallsten
· Gallstensileus
· Gastroenterit
· Gynekologiska diffdiagnoser
· Hud
· Ikterus
· Ileus
· Inflammatorisk tarmsjukdom
· Kolorektalcancer
· Levercirrhos
· Leverprover
· Levertumörer
· Mjältruptur
· Multipel endokrin neoplasi, MEN
· Nedre GI-blödning
· Njur- och uretärstensanfall
· Njurartärsjukdomar
· Obstipation
· Övre GI-blödning
· Pankreastumörer
· Pankreatit
· Parathyroidea
· Peritonit
· Pre- och postoperativt
· Primär skleroserande cholangit
· Proktologi
· Smärtlokalisation
· Thyroidea
· Tumörer i gallblåsa och gallgångar
· Ulcus
· Venös insufficiens
· Ventrikelcancer

Neurologi
· Akustikusneurinom
· ALS
· Andra alkoholrelaterade skador
· Andra orsaker till huvudvärk
· Andra typer av yrsel
· Arteriovenösa missbildningar
· Bakteriell meningit
· Basala ganglierna
· BPPV
· Central neurogen smärta
· Central yrsel
· Cerebellära sjukdomar
· Cerebral abscess och spinal epiduralabscess
· Chorea major et minor
· Coma
· Creutzfeldt-Jakobs sjukdom
· Definitioner
· Definitioner
· Definitioner
· Delirium tremens
· Dissektion
· Dödförklaring
· Encefalit
· Epilepsi
· Essentiell tremor
· Gliom
· Handläggning vid hjärntumör
· Hereditära myopatier
· Hortons huvudvärk
· Hydrocephalus och shuntkomplikationer
· Hypofystumörer
· Inklämning och rostral-caudal symptomutveckling
· Kolloidcysta
· Läkemedelsframkallade rörelsestörningar
· Läkemedelsutlöst huvudvärk
· Likvorfynd
· Mb Ménière
· Meningeom
· Metastaser
· Migrän
· Mononeuropati
· Multipel skleros
· Myastenia gravis
· Myelit
· Myelopati
· Myogen myopati
· Neurokirurgiska CNS-infektioner
· Neurotrauma
· Övriga CNS-infektioner
· Parkinson
· Parkinson plus
· Perifer neurogen smärta
· Polyneuropati
· Pseudotumor cerebri
· Rhizopati
· RLS 85
· Ryggmärgskompression
· Ryggmärgsskador
· Serös meningit
· Sinus cavernosussyndrom
· Sinustrombos
· Sinustrombos
· Spänningshuvudvärk
· Spasticitet
· Spinala tumörer
· Stroke
· Subarachnoidalblödning
· Subcalvian steal
· Syringomyeli
· Temporalisarterit
· TIA
· Trigeminusneuralgi
· Undersökning och handläggning av yrsel
· Vaskulär ryggmärgsskada
· Vestibularisneurit
· Virala CNS-infektioner
· Wernicke-Korsakows syndrom

Onkologi
· Allmän onkologi
· Analcancer
· Behandling vid hematologiska maligniteter
· Binjurebarksinsufficiens
· Bröstcancer
· Carcinoid
· Cytostatika
· Esofaguscancer
· Hjärttamponad
· Hyperkalcemi
· Kolorektalcancer
· Leukemi
· Levertumörer
· Luftvägskompression
· Lungcancer
· Lymfom
· Malignt mesoteliom
· Medullakompression
· MEN
· Mjukdelssarkom
· Njurcancer
· ÖNH-tumörer
· Ovarierna
· Pankreastumörer
· Peniscancer
· Portio och cervix
· Prostatacancer
· Skelettumörer
· Smärta
· Strålning
· Testikelcancer
· Thyroideacancer
· Tumörer i gallblåsa och gallgångar
· Tumörlyssyndrom
· Urotelcancer
· Uterus
· Vena cava-kompression
· Ventrikelcancer
· Vulva och vagina

Ortopedi
· Allmän frakturlära
· Artros
· Diagnostik vid skelett- och ledinfektioner
· Fotfrakturer
· Frakturer i axel och arm
· Frakturer i handens ben
· Frakturer i höft och bäcken
· Frakturer kring knäleden
· Hand- och nervskador
· Kompartmentsyndrom
· Ledprotesinfektioner
· Mjukdelstumörer
· Osteomyelit
· Reumatoid artrit
· Ryggsjukdomar
· Septisk artrit
· Sjukdomar i armbågen
· Sjukdomar i axel
· Sjukdomar i foten och fotleden
· Sjukdomar i handen
· Sjukdomar i höft, bäcken och lår
· Sjukdomar i och kring knäleden
· Skelettumörer
· Spondylit
· Traumatiska knäskador
· Traumatiska ryggskador

Psykiatri
· Äldrepsykiatri
· Ångest
· Ätstörningar
· Axlar enligt DSM
· Beroendesjukdomar
· Cykloid psykos
· Definitioner
· Demens
· Depression
· ECT
· Flyktingar och asylsökande
· Konfusion
· Krisreaktion
· Kroniska affektiva syndrom
· Mani och hypomani
· Medvetande
· Minnesstörning
· Neuropsykiatriska störningar
· Organisk och drogrelaterad ångest
· Panikattack, paniksyndrom och agorafobi
· Personlighetsstörningar
· Postpartumpsykos
· Posttraumatiskt stressyndrom
· Psykiatrisk anamnes
· Psykiatrisk juridik
· Psykiskt status
· Psykofarmaka
· Psykoser
· Psykoterapi
· Schizofreni
· Sexologi
· Social fobi och andra fobier
· Sömnstörningar
· Suicid
· Tanke- och jagstörningar
· Tvångssyndrom

Rättsmedicin
· Barnmisshandel
· Brottsbalken
· Dödsbegrepp och likfenomen
· Dödsorsaksutredning
· Drunkning
· Elektricitet
· Grundläggande juridik
· Hälso- och sjukvårdslagen
· HIV-smitta vid brottsmål
· Jäv
· Kompression av halsen
· Körkort och rattfylleri
· Kvävning
· Lag om obduktion
· Lag om särskild företrädare för barn
· Lag om transplantation
· Lag om vård av unga, LVU
· Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, LYHS
· Patientjournallagen
· Rättsintyg
· Sekretesslagen
· Sexuella övergrepp
· Skottskador
· Socialtjänstlagen
· Stick- och skärskador
· Trubbigt våld
· Tryckfrihetsförordningen
· Värme och kyla

Status
· Allmäntillstånd
· Blodtryck
· Bukundersökning
· Hjärtundersökning
· Högre funktioner
· Inklämning och rostral-caudal symptomutveckling
· Koordination
· Kranialnerver
· Lungundersökning
· Lymfkörtelundersökning
· Motorik
· Psykiskt status
· Reflexer och meningism
· Sensorik
· Symptom vid hjärtsjukdom
· Thyroideaundersökning
· Vegetativa funktioner

Urologi
· BPH och prostatacancer
· Epididymit
· Hematuri
· Hydronefros
· Inkontinens
· Katetrar
· Njur- och uretärsten
· Njurcancer
· Prostatit
· Rekonstruktiv urologi
· Testikelcancer
· Trauma mot urinvägarna
· Uretrit
· Urinretention
· Urinvägsinfektioner
· Urodynamiska undersökningsmetoder
· Uroradiologi
· Urotelcancer
· Yttre genitalia

Yrke & miljö
· Arbetsmiljölagen
· Arbetsskadeförsäkringen
· Diverse
· Luftföroreningar
· Luftvägssjukdomar
· Lungcancer och asbest
· Retande gaser
· Sen-, nerv- och muskelskador
· Toxikologi
· Vibrationer
· Yrkes- och miljömedicinska kliniken

Ögon
· Akut irit/iridocyklit
· Anatomi och fysiologi
· Barnoftalmologi
· Blow-out fraktur
· Bulbkontusion och bulbperforation
· Det röda ögat
· Endokrin oftalmopati
· Episklerit och sklerit
· Färgseende
· Glaukom, grön starr
· Hypertoni och diabetesretinopati
· Kärlskador
· Kemisk skada
· Keratit
· Keratokonus, Fuchs dystrofi, Iatrogent kornealödem
· Konjunktiviter
· Kontaktlinsproblem
· Körkort
· Kornealerosion
· Linsens sjukdomar
· Migrän, HIV
· Neurooftalmologi
· Ögonsymptom
· Ögonundersökning
· Optik och refraktion
· Pinguecula och pterygium
· Sårskador och skador i ögonlockshuden
· Sjukdomar i glaskroppen
· Sjukdomar i ögonlock och tårvägar
· Sjukdomar i orbita
· Sjukdomar i retina
· Strålningsskada
· Subkonjunktivalblödning
· Subtarsal främmande kropp och grad
· Torrt öga
· Toxoplasmos och retinit
· Vaskulära förändringar och tumörer
· Vem skall remitteras

ÖNH
· Akustikusneurinom
· Akut balansstörning
· Akut laryngit
· Akut mediaotit
· Andra typer av yrsel
· Atypisk mykobakterios
· Bullerskada
· Difteri, äkta krupp
· Divertiklar
· Dysfagi
· Dyspepsi, reflux, hiatushernia
· Epiglottit
· Erysipelas, perikondrit och zoster oticus
· Esofagusstriktur
· Extern otit
· Facialispares
· Faryngit
· Foetor ex ore
· Förstorad adenoid och tonsillhyperplasi
· Främmande kropp i näsa, öra, svalg, larynx, trachea, bronk och esofagus
· Godartad lägesyrsel, BPPV
· Halscysta
· Heshet
· Högt andningshinder
· Hörhjälpmedel
· Hörselgångsexostoser
· Hörseltester
· Hypofarynxcancer
· Knuta på halsen
· Kolesteatom
· Kronisk och adhesiv otit
· Labyrintit och mastoidit
· Läkemedel som ger hörselnedsättning
· Laryngomalaci
· Laryngotrakeit
· Ledningshinder
· Lymfadenitis collis
· Maligna tumörer i larynx
· Mb Ménière
· Mononukleos
· Motorikrubbningar i esofagus
· Munbottenflegmone
· Muntorrhet
· Näsblödning
· Näsfurunkel
· Näspolypos
· Nästrauma och septumskador
· Nedsatt hörsel hos barn
· Nystagmus
· ÖNH-tumörer
· Oral candidos
· Örontrauma
· Otalgi
· Otosalpingit och rör
· Otoskleros
· Övriga näsbesvär
· Övrigt
· Peritonsillit
· Plummer-Vinson
· Presbyacusis
· Pseudokrupp
· Purulent parotit
· Quinckeödem
· Resistens i spottkörtel
· Retrofaryngeal absecss
· Rinit
· Röstrubbningar
· Sår och slemhinneförändringar i munhålan
· Sensorineural hörselnedsättning
· Sialoadenit
· Sinuit
· Sjögrens syndrom
· Snarkning, sömnapnésyndrom
· Spottsten
· Stämbandssjukdomar
· Steven Johnsons syndrom
· Sudden deafness
· Syra- och alkaliskador
· Thyroideacancer
· Tinnitus
· Tonsillit
· Tracheotomi och intubation
· Trauma mot huvud och hals
· Tumörer på ytterörat
· Undersökning och utredning vid yrsel
· Vaxpropp
· Vestibularisneurit
· Vincents angina och herpangina