Startsidan







































 
Start

Antiretroviral behandling (ART) vid HIV

  • de flesta pat står på behandling, snarare backmedicin än bromsmedicin
  • få pat dör av AIDS idag i Sverige
  • kan smitta trots behandling
  • problem med biverkningar, compliance och hyperlipidemi
  • inför beh skall riskbedömning göras avseende hjärt-kärlsjukdom, leversjukdom, psykiatrisk sjukdom, drog- och alkoholberoende m.m.
  • inventera motivationen och betona vikten av följsamhet
  • skriftlig och muntlig information!
  • vaccination mot hepatit A om coinfektion med HBV eller HCV
  • vaccination mot hepatit B om pat ej haft/ej har detta, om uttalad immunsuppression kan extra doser behövas (alt vänta tills CD4 > 500)

Initiering av behandling

Bör påbörjas när CD4-talet sjunkit under 500 celler/mikroliter. Behandling inleds oavsett CD4-tal vid

  • AIDS-diagnos
  • HIV-associerade tillstånd (HIV-associerad nefropati, ITP, manifestationer från CNS)
  • behandlingskrävande hepatit B
  • icke behandlingskrävande cancer som kräver cytostatika och/eller strålning
  • graviditet
  • primär HIV-infektion (beh fortsättes därefter)
  • önskemål om att minimera transmissionsrisken

Läkemedelsöversikt

  • Förstahandsalternativ = grönt
  • Andrahandsalternativ = gult
  • Fasas ut = rosa

Klass

Grupp

Generiskt namn

Förkortning

Handelsnamn

Kontraindikationer (KI), andra kommentarer

Omvänt transkriptas (RT-) hämmare

Nukleosid-analoger (NRTI)

abakavir

ABC

Ziagen ®

KI: HLA-B*5701 (överkänslighet). 

Behöver ej dosjusteras vid njurpåverkan.

 

 

 NRTI

didanosin

ddI

Videx

Lipoatrofi.

 

 NRTI

emitricitabin

FTC

Emtriva ®

 

 

 NRTI

lamivudin

3TC

Epivir ®

 

 

 NRTI

stavudin

D4T

Zerit ®

Ger lipoatrofi, metabola rubbningar, laktacidos.

 

 NRTI

tenofovir

TDF

Viread ®

KI: Nedsatt njurfunktion.

 

 NRTI

zidovudin

AZT, ZDV

Retrovir ®

Ges till barn efter förlossning. 

Ger lipoatrofi, ev metabola rubbningar.

 

 

Icke-nukleosid RT-hämmare (NNRTI)

efavirenz

EFV

Stocrin ®

Intas fastande.

KI: Graviditet (teratogent). 
Risk för resistens om dålig följsamhet.

 

 

 NNRTI

nevirapin

NVP

Viramune ER ®

KI vid leversvikt. Risk för leverskada och överkänslighet om höga CD4-tal.

 

 NNRTI

etravirin

ETR

Intelence ®

 Ej utprovat på naiva. Få biv.


NNRTI

rilpivirin

RPV

Edurant ®

Ej om resistens eller höga virusnivåer. 
Tas i smb med måltid. Ej om PPI.

Proteashämmare (PI)

 PI

atazanavir

ATV

Reyataz ®

Bilirubinstegring kan användas som behandlingskvitto.

 

 PI

darunavir

DRV

Prezista ®

 

 

 PI

fosamprenavir

fAPV

Telzir ®

 

 

 PI

indinavir

IDV

Crixivan ®

 

 

PI 

lopinavir

LPV

Kaletra ®

 Gastrointestinala biv

 

 PI

saquinavir

SQV

Invirase ®

 

 

 PI

ritonavir

RTV

Norvir ®

 


 PI

tipranavir

TPV

Aptivus ®

KI vid leversvikt.

Integrashämmare (II)

II


raltegravir

RAL

Isentress ®

 


II

elvitegravir

EVG

Vitekta ®

Risk för resistens. 



dolutegravir


Tivicay ®


Inträdeshämmare (EI)

Fusionshämmare

enfuvirtid

T-20

Fuzeon ®

Ges im. 

 

CCR5-hämmare

maraviroc

MVC

Celsentri ®

Test av virustropism (CCR5/CXCR4) före behandling.

Fasta läkemedelskombinationer 

Handelsnamn

Ingående substanser

Kommentarer

Kivexa ®

abakavir (NRTI) + lamivudin (NRTI)


Truvada ®

tenofovir (NRTI) + emtricitabin (NRTI)


Stribild ®

tenofovir (NRTI) + emtricitabin (NRTI) + cobicistat (CYP3A-hämmare) + elvitegravir  (integrashämmare)

Risk för njurpåverkan! Försiktighet om clearance < 90, kontraindicerat om clearance < 70 ml/min. 
Interaktioner, lipidrubbningar.

Eviplera ®

rilpivirin + emtricitabin + tenofovir

Följsamhet! Tas med måltid. 

Combivir ®

zidovudin (NRTI) + lamivudin (NRTI)


Trizivir ®

zidovudin (NRTI) + lamivudin (NRTI) + abakavir (NRTI)

Risk för svikt.

Kaletra ®

lopinavir (PI) + ritonavir (PI) = boostrad PI


Atripla ®

tenofovir (NRTI) + emtricitabin (NRTI) + efavirenz (NNRTI)


Aktuella läkemedel

Nukleosidanaloger, Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors, NRTI

  • hämmar reverst transkriptas
  • säkra, låg resistens men ej bra som monoterapi
  • interagerar ofta med varandra
  • mitokondrietoxicitet ger laktacidos (buksmärtor, illamående, kräkning, dyspné, hjärtarytmi, leverpåverkan (transaminasstegring)), perifer neuropati, lipoatrofi
  • efavirenz, atazanavir/r, darunavir/r är likvärdiga vad gäller virologisk effekt och risk för biverkningar
Abakavir, ABC, Ziagen ®
  • HSR med feber, utslag och allmänsymptom, även symptom från GI, luftvägar kan förekomma
  • debuterar under de första 6 v, gradvis insättande av symptom
  • om man då fortsätter eller återupptar behandling med abakavir finns risk för allvarlig överkänslighet, dödsfall förekommer
  • ca 5-10 % av kaukasier, < 1 % av europeiska svarta
  • genotypning för HLA-B*5701 innan insättning, kontraindicerat om pos test
  • möjligen risk för ökad resistens om HIV-RNA > 100 000 och behandling utan proteashämmare, välj då istället tenofovir/emtricitabin
  • metaanalys har inte visat ökad kardiovaskulär risk men ännu något oklart
Tenofovir, TDF, Viread ®
  • dosberoende effekt på proximala njurtubuli, byt om kreastegring och påtaglig tubulär påverkan (Fanconis syndrom, ej lönt att kolla med urinsticka då dessa främst påvisar glomerulärt proteinläckage)
  • subklinisk påverkan på kalcium-fosfat-homeostasen med risk för förlust av benmassa
  • vid kombination med PI/r ökar exponeringen av tenofovir som vid njurpåverkan, vid fasta och om man är kvinna
  • undvik vid nedsatt njurfunktion (GFR < 50 ml/min)
  • snabb resistensutveckling, M184V
  • kombineras aldrig med lamivudin
Emtricitabin,  FTC, Emtriva ®
  • mycket likt lamivudin, utbytbart, skall inte kombineras med lamivudin!
  • snabb resistensutveckling (M184V), trots detta effekt med -0,5 log, kanske pga minskad fitness hos virus, kan behålla preparatet trots denna mutation
Lamivudin, 3TC, Epivir ®
  • snabb resistensutveckling (M184V), trots detta effekt med -0,5 log, kanske pga minskad fitness hos virus, kan behålla preparatet trots denna mutation
  • mycket likt emtricitabin, utbytbart, skall inte kombineras med lamivudin!

NNRTI, Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors

  • hämmar reverst transkriptas
  • potenta
  • snabb resistensutveckling
Efavirenz, EFV, Stocrin ®
  • ger centralnervösa biverkningar, störd nattsömn de första 2 veckorna hos ca 50 %, brukar avta inom några månader men kan kvarstå hos vissa
  • kontraindicerat vid psykiatrisk sjukdom som kräver behandling
  • undvik vid metadonbehandling samt till kvinnor som fått nevirapin i samband med partus som profylax mot mor-barn-smitta
  • ge inte heller vid primär HIV med meningoencefalit
  • även utslag, levertoxicitet, höga triglycerider
Nevirapin, NVP, Viramune EP ®
  • risk för levertoxicitet, kontraindicerat vid leverfunktionsnedsättning (kontrollera leverstatus 2 v efter insättning)
  • överkänslighetsreaktion med hudutslag och ibland även allmänsymptom, Steven-Johnsons syndrom
  • CD4 kan prognosticera risken för överkänslighetsreaktion, CD4 > 250 hos kvinnor och > 400 hos män ger ökad risk (naiva pat) och då bör preparatet inte användas, lägre risk hos behandlade pat med VL < 50 kopiol/ml
  • internationellt har man gett 1 tablett i singelbehandling vid partus för att skydda barnet och sett att 20 % utvecklar resistens...
  • kan användas om efavirenz ger CNS-biverkningar
Etravirin, ETR, Intelence ®
  • annan resistensprofil, används inte så mycket
  • för behandling av måttlig NNRTI-resistens, ges tillsammans med boostrad PI
  • ej till behandlingsnaiva
  • mindre psykiska och neurologiska biverkningar jämfört med efavirenz
  • över huvud taget få biverkningar, möjligen ökad salivutsöndring
Rilpivirin, RPV, Edurant ®
  • större risk för resistens jämfört med efavirenz
  • för behandling av patienter utan dokumenterad eller misstänkt NNRTI-resistens och med en virusnivå < 100 000 kopior/ml vid behandlingsstart
  • andrahandsalternativ vid behov av behandlingsbyte pga biverkningar men med tillfredsställande behandlingssvar utan tidigare behandlingsalternativ
  • kan ibland ges till behandlingsnaiva med låga virustal och förväntad god följsamhet
  • skall intas i anslutning till måltid
  • får ej kombineras med potenta magsyrehämmare
  • väl tolererat

Proteashämmare (PI)

  • hämmar proteas så att klyvning till funktionella virala proteiner uteblir
  • boostring med ritonavir = PI/r
  • mkt potenta men snabbt resistens om monoterapi
  • likartad virologisk effekt, biverkningsprofil avgörande, endast nedanstående preparat skall användas
  • används där det är befogat att misstänka risk för förväntad låg följsamhet eller behandlingsavbrott, tex pågående missbruk, metadonbehandling, psykiatrisk sjukdom
  • till patienter som smittas med virus där en eller flera resistensmutationer påvistas
  • kvinnor som fått eller misstänks ha fått nevirapin i samband med partus som profylax mor-barn-smitta av HIV
  • gastrointestinala biverkningar och blodfettsrubbningar
  • metabolt syndrom, ischemisk hjärtsjukdom, relaterat till blodfettsökningen 
Ritonavir, RTV, Norvir ®
  • booster
  • en- eller tvådos
  • viss påverkan på blodfetter
  • ökad exponering av tenofovir vilket kan påverka långtidssäkerheten
  • interaktioner via CYP 3a4
Atazanavir/r, ATV, Reyataz ®
  • 300 mg x 1
  • får ej kombineras med syrahämmande medel pga minskad biotillgänglighet
  • hyperbilirubinemi (behandlingskvitto!) och ikterus, okonjugerat bilirubin pga enzymhämning (ej leverskada)
  • njursten (icke röntgentäta)
  • oboostrad atazanavir kan användas om mkt problem med blodfetterna, andra biv (men bara om resistens saknas, inga syrahämmande medel används, mycket god följsamhet föreligger, HIV-RNA < 50 kopior/ml sedan minst 6 mån och pat inte står på tenofovir)
Darunavir/r, DRV, Prezista ®
  • 800/100 mg x 1 för naiva
  • 600/100 mg x 2
  • effekt även vid utvecklad PI-resistens
  • mindre metabola biverkningar och mindre GI-biv än andra PI
  • hudutslag, vanligen godartade (innehåller sulfagrupp men är inte kontraindicerat vid sulfa-överkänslighet)
  • leverpåverkan
Lopinavir/r, LPV, Kaletra ®
  • mer biverkningar, diarré hos ca 10 %, illamående, blodfettsrubbningar, leverpåverkan
  • biverkningar debuterar inom de första månaderna, kan stå kvar på lopinavir om man inte utvecklat några biv

Integrashämmare

  • hämmar enzymet som integrerar viralt DNA i värdcellens DNA
Raltegravir, RAL, Isentress ®
  • inga interaktioner! passar bra om pat har många läkemedel
  • få biverkningar
  • låg resistensbarriär och dosering två ggr/dygn, kräver hög följsamhet
  • likvärdig virologisk effekt med efavirenz, atazanavir/r, darunavir/r men mindre risk för biverkningar
Elvitegravir, EVT, Vitekta ®
  • kräver boostring med CYP3A-hämmare
  • för behandlings av patienter utan integrashämmarresistens i kombination med vissa boostrade PI (kombineras med ritonavir)
  • vid kombination med darunavir måste det senare doseras 600/100 mg x 2 och
  • ingår i kombinationspreparatet Stribild
Dolutegravir, Tivicay ®
  • andra generationens integrashämmare
  • kan ges till vuxna med eller utan resistens mot integrashämmare samt till ungdomar 12-18 år utan klassresistens
  • låg dos, ingen boostring (50 mg x 1 till naiva, 50 mg x 2 om resistensproblematik)
  • resistensutveckling lägre, påminner om den som ses med boostrad PI
  • effekt även för flertalet som har sviktat på integrashämmare
  • väl tolererat
  • fast kombination med abacavir + lamivudin + dolutegravir på gång

Inträdeshämmare, EI

Enfurvitid, T-20, Fuzeon ®
  • fusionshämmare, när virus skall in i cellen (efter bindning till receptor och co-receptor)
  • ges intramuskulärt, kan vara ett alternativ om peroralt intag ej möjligt, tex på IVA
Maraviroc, MVC, Celsentri ®
  • CCR5-hämmare, hämmar co-receptorn när CCR5-tropt virus skall in i cellen
  • tropismtest krävs innan behandling, behandla ej om CXCR4-positivitet
  • om icke-detekterbart virus kan tropismtest göras göras på perifera blodceller eller sparad fryst blodplasma
  • tidigt i infektionsförloppet dominerar CCR5-vägen, X4 ökar efter hand vid obehandlad infektion och då är preparatet mindre lämpligt

Kombinationspreparat

Eviplera ® (rilpivirin + emtricitabin + tenofovir; NNRTI + NRTI + NRTI)
  • för patienter utan klassresistens
  • låg dos, viktigt med bra följsamhet
  • måste tas i samband med måltid
  • får ej kombineras med protonpumpshämmare, H2-blockerare OK i rätt tidsfönster
  • känsligt för inducerande läkemedel, CAVE rifamyciner, antiepileptika, johannesört...
  • ett andrahandsläkemedel till patienter med låga HIV-RNA-nivåer utan påvisad eller misstänkt läkemedelsresistens (NRTI och NNRTI) samt med förmodad god följsamhet
  • används i praktiken som "switch-preparat" hos pat som vill ha förenklad behandling och som uppfyller kriterierna
  • mindre CNS-biverkningar än Atripla
Stribild ®
  • kombinationspreparat med tenofovir + emtricitabin + cobicistat (CYP3A-hämmare utan HIV-effekt) + elvitegravir (integrashämmare)
  • enkel behandling
  • för behandling av patienter utan dokumenterad eller misstänkt resistens mot de ingående komponenterna och med ett beräknatclearance på > 70 ml/min (försiktighet om clearance < 90 ml/min)
  • andrahandsalternativ med likvärdig effekt som rekommenderade förstalinjesbehandling men begränsad erfarenhet
  • doseras en gång per dag
  • CAVE interaktioner 
  • risk för påverkan på njurtubuli då både tenofovir och boostring ingår, studier gjorda på pat med bra njurfunktion..., denna effekt på GFR är momentan
  • viss påverkan på blodfetter
  • resistensbarriär ej optimal
  • kostnadsaspekt

Preparatval

Förstahandsbehandling till tidigare obehandlad

  • 2 NRTI + 1 PI/r 
  • abakavir/lamivudin i fasta kombinationer (Kivexa ®) tillsammans med atazanavir/r (Reyataz ®) eller darunavir/r (Prezista ®) + ritonavir (Norvir ®) som booster

eller

  • 2 NRTI + 1 NNRTI 
  • abakavir/lamivudin eller tenofovir/emtricitabin i fasta kombinationer (Kivexa ® resp Truvada ®) tillsammans med efavirenz (Stocrin®)

eller

  • 2 NRTI + RAL
  • abakavir/lamivudin eller tenofovir/emtricitabin i fasta kombinationer (Kivexa ® resp Truvada ®) tillsammans med raltegravir (Isentress ® )
Kommentarer
  • lamivudin eller emtricitabin bör alltid ingå
  • abakavir och tenofovir bedöms som likvärdiga men abakavir/lamivudin rekommenderas i första hand (njurpåverkan, kostnad)
  • vid mycket hög kardiovaskulär risk kan man ev överväga tenofovir/emtricitabin före abakavir/lamivudin, men då helst utan PI/r
  • om samtidig hepatit B väljs i första hand tenofovir/emtricitabin
  • kombinera inte abakavir och tenofovir
  • efavirenz, atazanavir/r, darunavir/r har likvärdig virologisk effekt och risk för biverkningar, raltegravir är virologiskt likvärdigt men har mindre risk för biverkningar
  • efavirenz och raltegravir mindre lämpliga vid förväntat dålig följsamhet, då är PI/r att föredra
  • zidovudin, stavudin och didanosin skall undvikas pga lipoatrofi och metabola biverkningar
  • att lägga till ett fjärde virologiskt aktivt preparat ger inga effektmässiga fördelar men ökar risken för biverkningar
  • till behandlingsnaiva rekommenderas inte regimer utan NRTI
Andrahandsalternativ
  • rilpivirin (Edurant) om låga HIV-RNA-virusnivåer utan påvisad eller misstänkt läkemedelsresistens (NRTI och NNRTI) samt med förmodad god följsamhet
  • elvitegravir/cobicistat/tenofovir/emtricitabin (Stribild), dock begränsad erfarenhet

Pat som smittats med resistent virus

  • ca 5% av nydiagnostiserade i Sverige
  • överväg PI/r-baserad behandling
  • resistenstest kan missa reverterade resistensmutationer som kan dyka upp igen (gäller ffa M184I/V och NNRTI-resistens)
  • nytt resistenstest om behandlingssvar sämre än förväntat 

Behandlingsmål

  • målet är neg HIV-RNA och ökat CD4-tal
  • det virologiska målet är att HIV-RNA i plasma skall sjunka avsevärt efter 4 v behandling och till icke detekterbar virusnivå nom 3-6 mån efter behandlingsstart
  • vissa patienter svarar lite långsammare

Definition av välinställd behandling

Kriterier
  • virusnivån i plasma skall kontinuerligt vara lägre än 50 kopior/ml (minst 2 på varandra följande virusmätningar med 3-6 mån intervall)
  • kontinuerligt hög behandlingsföljsamhet
  • uppföljning av virusnivå och följsamhet skall ske 2-4 ggr/år
Kommentarer
  • det får inte finnas klinisk eller epidemiologisk misstanke om någon annan pågående sexuellt överförd infektion
  • trots att man uppfyller kriterierna ovan kan man ibland se låga men påvisbara virusnivåer i plasma upp till 150-500 kopior/ml ("blips") vid enstaka tillfällen, detta innebär inte högre smittsamhet men är ett observandum
  • en liten andel patienter har kontinuerligt påvisbar låggradig viremi (50-500 kopior/ml), data saknas för att säkert kunna bedöma smittrisk

Monitorering

  • följsamhet!! (dokumenteras varje gång)
  • InfCare HIV
  • årlig hälsoenkät
  • provtagning 2 ggr/år om stabil och fungerande beh, annars oftare (se nedan)
  • resistensbestämning vid diagnos och terapisvikt
Ny patient
  • vikt, längd, blodtryck
  • HIV-RNA, resistensbestämning, CD4-celler
  • Hb, LPK, TPK, diff
  • Na, K, S-albumin, krea, beräknat kreatininclearance
  • bili, ASAT, ALAT, GT, ALP, LP
  • faste-glukos, triglycerider, kolesterol, HDL, LDL
  • U-albumin, U-erytrocyter, U-glukos
  • serologi för lues, hepatit A, B, C
  • screening STI
  • remiss till gynekolog (kvinnor) för STI-screen, HPV-screen (oklart hur ofta man skall screena, har ökad risk)
  • HLA-B*5701
Obehandlad patient (2-4 ggr/år)
  • vikt, blodtryck
  • HIV-RNA, CD4-celler
  • Hb, LPK, TPK
  • krea, beräknat kreatininclearance, ALAT, GT
Behandlad patient (2-4 ggr/år)
  • vikt, blodtryck
  • HIV-RNA
  • CD4-celler (kan tas en gång per år hos stabilt välbehandlade)
  • Hb, LPK, TPK
  • krea, beräknat kreatininclearance
  • P-fosfat (om tenofovir ingår)
  • ALAT, GT, bilirubin
  • triglycerider, kolesterol, HDL, LDL (kontrolleras första året på ny behandling, därefter bara om patologiska värden eller om ny behandling)

Metoder för monitorering

CD4+ T-celler
  • flödescytometri på perifert blod mäter nivå (antal och procent-andel)
  • graden av immundefekt
  • viktigaste markören för risk för opportunistisk infektion, styr när beh skall inledas
  • som komplement vid utvärdering av behandlingseffekt
HIV-RNA i plasma (kvantifiering)
  • viktigaste måttet på behandlingseffekt
  • ger hos obehandlade en viss vägledning om sjukdomsaktivitet inklusive hur snabbt CD4-cellerna kan förväntas sjunka
  • reell förändring om förändring på mer än 0,5 log-enheter (motsvarar ca 3-faldig ökning eller minskning)
Resistensbestämning
  • genotypisk resistensbestämning görs rutinmässigt, hittar mutationer i proteas och omvänt transkriptas
  • integrasgenen (raltegravir och höljegenen (enfuvirtid, maraviroc) kan undersökas vid behov
  • prov tas under pågående behandling då resistensmutationerna kan försvinna snabbt (”reversion)” om behandlingen förändras eller seponeras
  • resistenstest kan utföras på sparade frysta prover
  • resistensbestämning ger även subtyp (mest intressant av epidemiologiska skäl)
  • fenotypisk resistensbestämning används inte i Sverige idag
Koncentrationsbestämning
  • ej rutinmässigt men kan bland annat övervägas om interaktioner misstänks
  • provtagning i steady state, dvs efter minst 10-14 dgr behandling, helst dalvärde

Byte av behandling

  • vid tillfredsställande behandlingssvar bytes zidovudin (Retrovir ®), stavudin (Zerit ®) och didanosin (Videx ®) mot andra, mindre toxiska nukleosidanaloger om det inte finns något välgrundat skäl att behålla dem
  • vid biverkningar bytes i första hand till preparat i samma klass men med annan biverkningsprofil (NNRTI kan bytas mot PI/r och vice versa)
  • kontrollera HIV-RNA i plasma en månad efter bytet

Behandlingssvikt

  • stabila virusnivåer < 150 kopior/ml sällan ett tecken på behandlingssvikt
  • nivåer > 150 samt stigande nivåer i intervallet 50-150 hos patienter som tidigare legat på < 50 kopior/ml
  • risk för resistensutveckling och progression av immundefekt!
  • skall handläggas utan fördröjning
Tänk på
  • bristande följsamhet (viktigaste orsaken)
  • låga läkemedelskoncentrationer i blod
  • interaktioner? (tänkt på naturläkemedel och receptfria läkemedel)
  • läkemedelskombination med låg potens
  • kostvanor?
  • resistens hos virus
Åtgärder
  • koncentrationsbestämning vb
  • genotypisk resistensbestämning vid både förstagångssvikt och vid upprepad svikt
  • byte av behandling, ta hänsyn till behandlingshistoria
  • minst 2 (helst 3) aktiva preparat skall ingå i nya regimen
  • kontakt med specialist
Koncentrationsbestämning
  • vid samtidig beh med potenta inducerare (rifampicin, karbamazepin, fenytoin m.fl.) eller andra  preparat som sänker konc av ART
  • vid beh av graida eller barn, ssk vid kliniskt signifikant läkemedelsresistens
  • vid koncentrationsberoende biv av efavirenz (CNS-biv efter mer än en månads beh)
  • vid uttalad lever- eller njurfunktionsnedsättning
  • vid sviktande PI-beh
  • avdelningen för klinisk farmakologi, Huddinge
  • tag prov i steady state (efter minst 10-14 dagars beh), helst dalvärde

Resistens

  • när virus har minskad läkemedelskänslighet
  • reverst transkriptas gör många fel, alla mutationer leder inte till resistens
  • en mutation räcker för att ge nedsatt läkemedelskänslighet för lamivudin och efavirenz, ett fåtal för raltegravir, resistens utvecklas då mot NNRTI/IH/NRTI i kombination
  • mutationer leder till nedsatt fitness hos virus
  • skilj på överförd resistens (smittas med resistent virus) och förvärvad resistens (under behandling)
  • genotypisk resistensbestämning görs vid diagnos och vid svikt, skall tas när pat är under behandling för att hitta alla mutationer
  • fenotypisk resistensbestämning används inte idag

Utsättning av behandling

  • avråd pat att göra detta på egen hand!
  • risk för resistensutveckling (olika preparat har olika halveringstid)
  • smittsamheten ökar snabbt och markant!
  • förenat med högre dödlighet
  • bestäm CD4 efter en månad och därefter var-varannan månad under första halvåret (CD4 sjunker snabbt efter avbruten behandling)

Biverkningar

Förändrad kroppsfettfördelning
  • stavudin (Zerit ®), zidovudin (Retrovir ®) och ev didanosin (Videx ®) ger lipoatrofi (förlust av subkutant fett i främst ansikte, på extremiteter, fotsulor och glutealregion) via mitokondrietoxicitet
  • sällan reversibelt vid utsättning
  • kan behandlas med gelkudde i skorna, upprepade injektioner av fettsubstitut (plastikkirurgisk bedömning)
  • undvik dessa preparat
Metabola rubbningar
  • hos PI (undantag oboostrad atazanavir, Reyataz ®), efavirenz (Stocrin ®) , stavudin (Zerit ®) och i viss mån zidovudin (Retrovir ®)
  • hyperlipidemi (reversibelt)
  • PI/r ökar total-koletsterol och triglycerider
  • insulinresistens
  • ökad risk för hjärtinfarkt vid PI
  • alltid rökstopp! motion, kost, ev dietistremiss
  • ev lipidsänkande behandling men risk för interaktioner!
  • simvastatin förstahandsval men är kontraindicerad om PI (ger ökade simvastatinnivåer med risk för allvarliga muskelbiverkningar)
  • efavirenz sänker exponeringen för simvastatin med ca 60 % - dosökning kan krävas
  • vid sambehandling med PI/r är pravastatin i normaldos förstahandsval, dock risk för höga pravastatinnivåer i kombination med darunavir/r
  • rosuvastatin i låg dos, 5 (-10) mg x 1 är ett alternativ till pravastatin, se produktbeskrivning
Laktacidos
  • stavudin (Zerit ®) repsektive kombinationerna stavudin + didanosin (Videx ®) samt didanosin + ribavirin; dessa preparat används numera sällan
Leverpåverkan
  • om samtidig kronisk leversjukdom ses ofta förhöjda levervärden vid behandling, oftast måttligt och reversibelt
  • pat med leverpåverkan pga kronisk hepatit bör följas extra noga
  • nevirapin (Viramune ®) och tipranavir (Aptivus ®) kontraindicerade, försiktighet med övriga preparat
  • koncentrationsbestämning vb
  • om allvarlig läkemdelsrelaterad leverpåverkan bör utsättande av ART övervägas, vid återinsättning väljs om möjligt annan regim
Njurfunktionspåverkan
  • dosjustera NRTI, dock ej abakavir (PI och NNRTI behöver ej dosjusteras)
  • risk för tubulär nekros (Fanconis syndrom med utsöndring av stora proteiner, detekteras ej med urinsticka) om tenofovirbehandling, större risk om samtidig behandling med PI/r eller cobicistat
  • undvik tenofovir (Viread ®) vid nedsatt njurfunktion, följ krea noga om det måste ges
  • stribild (tenofovir + cobicistat + m.fl.) kontraindicerat om clearance < 70 ml/min, försiktighet om < 90 ml/min
Överkänslighetsreaktioner
  • förekommer vid alla antiretrovirala medel
  • allvarligast med nevirapin (Viramune ®) och abakavir (Ziagen ®)
  • 5 % av abakavirpatienterna utvecklar en hypersensitivitetsreaktion med feber, utslag och allmänsymptom och beh skall då seponeras; genotyping för HLA-B*5701 skall göras inför behandlingsstart och vid positivt är insättning kontraindicerad
  • nevirapin ger hudutslag hos ca 15 %, kommer tidigt och ibland med samtidig allmänpåverkan, feber, led- och muskelvärk, lymfadenopati, lever- och njurpåverkan; allvarliga biv såsom Steven-Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys kan förekomma varför man bör överväga utsättning vid hudutslag, risken ökad vid högre CD4-tal
  • lindriga-måttliga hudbiverkningar är inte ovanligt hos efavirenz (Stocrin ®) och etravirin (Intelence ®)

Läkemedelsinteraktioner 

  • hög risk! särskilt om PI eller NNRTI
  • vissa läkemedel bör intas fastande, andra bör intas med föda…
  • HIV-behandling tillsammans med johannesört är kontraindicerad!
  • klopidogrel (Plavix) kan kombineras med raltegravir, atazanavir utan ritonavir, rilpivirin
  • tikagrelor (Brilique) kan kombineras med raltegravir, rilpivirin
  • i vissa fall föreligger interaktion med antikonceptionella medel
  • tenofovir, rilpivirin, elvitegravir, alla PI (utom lopinavir/r i tablettform) bör intas med föda eftersombiotillgängligheten i fasta är lägre
  • risken för CNS-biverkningar med efavirenz minskar om det intas fastande, pat utan resistens kan därför ta Atripla på fastande mage
NRTI
  • interagerar ffa med varandra
  • kombinera ej ribavirin med didanosin (laktacidos) eller med zidovudin (anemi)
NNRTI
  • inducerar flera CYP-enzymer → sänkt koncentration av andra läkemedel, t.ex. metadon, statiner, trombocythämmare
  • ibland problematiskt att kombinera NNRT och PI pga enzyminduktion
  • enzyminducerare som karbamazepin och rifampicin m. fl. kan sänka koncentrationen av NNRTI varför dosökning kan bli aktuellt
PI
  • ritonavir som används vid boostring (PI/r) hämmar CYP3A → ökar PI-exponeringen ­→ bättre behandlingsresultat och mindre risk för resistens men samtidigt ökad risk för interaktioner…
  • kolla alltid interaktioner innan nya läkemedel sätts in!
  • simvastatin och lovastatin är kontraindicerade vid PI/r-behandling (totala exponeringen för simvastatin går upp med 3000 %! vid ritonavirbeh)
  • försiktighet med kalciumblockerare pga ökad exponering
  • minskad effekt av klopidogrel (Plavix) och prasugrel (Efient) om PI/r, vid stentning av kranskärl överväg byte från PI/r
  • koncentrationen av tikagrelor (Brilique) ökar med blödningsrisk som följd, kontraindicerad kombination!
  • flera medel som används vid erektil dysfunktion ökar vid samtidig PI/r, ge i lägsta möjliga dos
  • ökad exponering för bensodiazepiner (undantag oxazepam)
  • inhalationssteroider och intranasala steroider kan ge Cushingsyndrom vid samtidig behandling med PI/r
  • protonpumpshämmare är kontraindicerade vid behandling med atazanavir (Reyataz ®) eftersom exponeringen för det sistnämnda minskar kraftigt, även försiktighet med antacida och H2-blockerare
  • PI/r kan möjligen interagera med p-piller
  • betablockerare, diuretika och ACE-hämmare interagerar troligen inte
Tuberkulostatika
  • RIF mkt potent inducerare av CYP450 och transportproteiner
  • kombinera inte RIF och PI/r
  • rifabutin kan användas istället men ej tillgängligt i Afrika m.m., dessutom kan PI/r minska konc hos rifabutin...
  • kombinationen rifampicin och efavirenz - den senare minskar med 25 %, men nu finns evidens för att man inte behöver dosjustera!
Syrahämmande medel och jonkomplexbildare
  • undvik atazanavir och rilpivirin - upptaget beroende av pH i magsäcken, risk för terapisvikt
  • kan skiljas tidsmässigt, ge antacida 4 h efter HIV-läkemedel (läs i atazanavirs produktresumé), men det enklaste är att byta annan ART...
  • fråga patienten aktivt eftersom det rör sig om receptfria preparat
  • katjoninehållande läkemedel (novalucol, Rennie m.fl.) bör undvikas med intregrashämmare
  • protonpumpshämmare kontraindicerade med rilpivirin och med atazanavir utan lågdos ritonavir och de bör undvikas vid sambehandling av atazanavir/r och tenofovir
  • H2-blockare (Ranitidin, Zantac, Pepcid) bör undvikas om pat står på rilpivirin eller oboostrad atazanavir
Antiepileptika
  • karbamazepin, fenytoin och fenobarbital är enzyminducerare, kan ge minskad konc av PI, NNRTI, integrashämmare och maravirok
  • konc av det antiepileptiska läkemedlet kan också påverkas uppåt eller nedåt
  • minskad konc av valproat och lamotrigin vid samtidig användning av ritonavir
  • låg interaktionsrisk med gabapentin, vigabatrin, levetiracetam
  • koncentrationsbestämning
Opiatsubstitution
  • efavirenz halverar metadon, risk för abstinens som kan vara svårt att skilja från efavirenzutlösta CNS-biv
  • buprenofin (Subutex) minskar vid beh med efavirenz men troligen inte kliniskt relevant

Allmänt om interaktioner

  • kolla produktresuméer
  • finns validerad och väletablerad alternativ dosering? om inte - välja annat preparat ur samma klass eller överväg att justera ART
  • tänk på receptfria preparat
  • kontakta Läkemedelsinformationscentralen
  • SINFX, www.hiv-druginteractions.org
  • Kom ihåg att dosjustera om det aktuella preparatet sätts ut!

Behandling vid HIV-2

  • immunbrist utvecklas långsammare, alla behöver inte behandlas
  • ge 2 NRTI (Kivexa eller Truvada) + darunavir/r (ev i dosen 600 mg x 2)
  • överväg tillägg av raltegravir
  • NNRTI har ingen effekt liksom flera andra preparat
  • viktigt med god följsamhet! genetisk barriär mot resistens lägre
  • behandlingssvikt vanligare än vid HIV-1
 

  

INFEKTION
-Översikt

Luftvägsinfektioner
-Tonsillit
-Mononukleos
-Difteri
-Epiglottit
-Sinuit
-Akut mediaotit
-Pertussis
-Pneumoni
-Influensa
-Akut bronkit
-Tuberkulos

Urinvägsinfektioner
-Definitioner
-Nedre uvi
-Febril uvi och akut pyelonefrit
-Uvi orsakad av candida

Gastroenteriter och enterokoliter
-Diarré
-Salmonellos
-Shigellos
-Campylobacter
-Yersinios
-Clostridium difficile
-Kolera
-ETEC
-EHEC och HUS
-Toxinenterit
-Virusenterit
-Giardiasis
-Amöbiasis
-Kryptosporidios

CNS-infektioner
-Likvor normalvärden
-Bakteriell meningit
-Serös meningit
-Kryptokockmeningit
-Encefalit
-Virala CNS-infektioner
-Cerebral abscess
-Spinal epiduralabscess
-Neurokirurgiska CNS-infektioner

Skelett- och ledinfektioner
-Diagnostik
-Septisk artrit
-Spondylit
-Osteomyelit
-Ledprotesinfektioner

Infektioner i hud- och mjukdelar
-Sårinfektioner
-Infektion i hårsäckar
-Impetigo
-SSSS, TSS och Kawasaki
-Ektyma
-Eryspielas
-Cellulit och flegmone
-Nekrotiserande mjukdelsinfektioner
-Diabetes och hudinfektioner
-Infekterade bettsår
-Övriga hud- och mjukdelsinfektioner

Invasiva svampinfektioner
-Översikt, riskfaktorer
-Candida
-Aspergillus
-Kryptokocker
-Pneumocystis
-Sällsynta svampar
-Antimykotika, profylax och behandling

Hepatit
-Hepatit diffdiagnoser
-Hepatit A och E
-Hepatit B
-Hepatit C
-Hepatit D

HIV
-Symptom och diagnostik vid HIV
-Antiretroviral behandling vid HIV
-Coinfektioner och opportunistiska infektioner vid HIV
-Smittsamhet och postexpositionsprofylax vid HIV
-HIV hos gravida kvinnor och barn

Övrigt
-Sepsis
-Endokardit
-Immunsuppression
-HTLV
-Herpes simplex
-CMV
-Exantemsjukdomar
-Feber
-Zoonoser
-Tropikmedicin
-Multiresistenta bakterier
-Infektioner i kärlkatetrar/-portar
-Vaccinationer och reseprofylax
-Smittskyddslagen
-Antibiotika
-Diverse infektionsrelaterat

Sidan uppdaterad 2014-02-19
Copyright © Lisa Labbé

Tipsa en vän  Skriv ut sidan
Startsida | Kontakt
 


 

Innehåll

Sök i alla kompendier
  

 
Anestesi
· Analgesi
· Anestesi
· Blodgas, acidos och alkalos
· Blödning
· Crash induction och åtgärder vid aspiration
· Energibehov
· Muskelrelaxation
· Nålar
· Narkosstadierna, MAC
· Övervakning
· Postoperativa komplikationer
· Premedicinering
· Preoperativ bedömning
· Preoperativ trombosprofylax
· Problem i samband med anestesi
· Regional anestesi
· Respiration
· Sepsis
· Vätska och dehydrering

Barnmedicin
· Adrenogenitalt syndrom
· Akut njursvikt
· Akuta och kroniska buksmärtor
· Andningsstörningar hos nyfödda
· Anemi hos barn
· Asfyxi och återupplivning
· Astma, allergi och eksem
· Barnets normala uppfödning
· Barnets normala utveckling
· Barnmisshandel
· Barnvaccinationer
· Blodig avföring
· Borrelia hos barn
· Bristtillstånd
· Cancer hos barn
· Celiaki
· CRP, feber och feberkramper
· Cystisk fibros
· Dehydrering och rehydrering
· Diabetes
· Diarré
· EHEC
· Enures och inkontinens
· Epiglottit
· Födoämnesreaktioner
· Förgiftningar och huggormsbett
· Förlossningsskador
· Fysiologisk omställning vid partus
· Gastroenterit
· Glomerulonefrit och nefrotiskt syndrom
· Hälta
· Hematuri och proteinuri
· Henoch-Schönlein
· Hjärt- lungräddning på barn
· Hjärtauskultation
· Hjärtsvikt
· Huvudvärk
· Hypertoni hos barn
· Hypoglykemi hos barn
· Hypothyreos
· Immunbristsjukdom
· Infektioner i urinvägarna
· Infektionsbenägenhet
· Infektiösa exantemsjukdomar
· Inflammatorisk tarmsjukdom hos barn
· Juvenila artritsjukdomar
· Kawasakis sjukdom och TSS
· Koagulationsrubbningar
· Komjölksproteinallergi
· Kramper hos barn
· Kronisk ospecifik diarré
· Laktosintolerans
· Medfödda hjärtfel
· Meningit och sepsis hos barn
· Neonatal höftledsinstabilitet
· Neonatal ikterus
· Neonatal screening, PKU-test
· Normalvärden
· Obstipation
· Omedelbart omhänder tagande av nyfödd, APGAR
· Överproduktion av binjurebarkhormon
· Övriga neurologiska sjukdomar
· Paroxysmal takykardi
· Perinatala infektioner
· Pneumoni hos barn
· Pseudokrupp
· Pubertetsstörningar
· Reflux
· Reflux och hydronefros
· RS-virus
· Rubbningar i syra/bas- och elektrolytbalans
· Septisk artrit och osteomyelit
· SIDS
· Skolios
· Stridor och främmande kropp
· Tillväxtrubbningar
· Trombocytopeni, ITP, TTP/HUS
· Yttre genitalia

Geriatrik
· Äldrepsykiatri
· Dehydrering
· Demens
· Farmakologi hos äldre
· Geriatrisk juridik
· Malnutrition
· Rehabilitering
· Symptom hos äldre
· Trycksår
· Urininkontinens

Gyn & obstetrik
· Abort
· Annan inkontinens
· Anovulatorisk blödning
· Behandling med HRT
· Blödning i sen graviditet
· Blödning i tidig graviditet
· Diffdiagnoser
· Dysmenorré
· Dyspareuni
· Endometrios
· Flerbörd
· Foglossning
· Förlossningskomplikationer
· Fosterövervakning
· Gynekologisk anatomi
· Handläggning
· Infertilitet
· Instrumentell förlossning och sectio
· Klimakteriet
· Komplikationer i sen graviditet
· Kontaktblödning
· Menorrhagi
· Menscykelns hormoner och faser
· Metoder
· Metrorrhagi
· MHC, hyperplasi
· Mödrahälsovård och ultraljud
· Nedre genitala infektioner inklusive STI
· Normal förlossning
· Normal graviditet
· Oligomenorré och amenorré
· Ovarier
· Övre genitala infektioner
· PCO
· PMS
· Portio och cervix
· Postmenopausal blödning
· Prolaps
· Puerperiet
· Smärtlindring under förlossningen
· Smittskyddslagen
· Stress-/ansträngningsinkontinens
· Symptom vid genitala infektioner
· Trängnings-/urgeinkontinens
· Under- och överburenhet
· Uterus
· Vulva och vagina
· Vulvadermatos

Hud
· Atopiskt eksem
· Bakteriell vaginos
· Bakteriella hudinfektioner
· Benigna hudtumörer
· Bensår
· Blåsdermatoser
· Blåsor på händerna
· Candidavaginit
· Dermatologisk ordlista
· Diverse dermatologiska diffdiagnoser
· Eczema craquelé
· Eksem översikt
· Gonorré
· Granuloma anulare
· Handeksem
· Hår, talg och naglar
· HPV, kondylom
· Huden vid invärtes sjukdomar
· Hudsjukdomar hos barn
· Hypostatiskt eksem
· Klamydia
· Kontaktdermatoser
· Läkemedelsreaktioner
· Lichen
· Ljusdermatoser
· Maligna hudtumörer
· Neurodermit
· Nummulärt eksem
· Parasitinfestationer
· Pigmentrubbningar
· Pityriasis rosea
· Psoriasis
· Seborroiskt eksem
· Smittskyddslagen
· Svampinfektioner
· Syfilis
· Trichomonas vaginalis
· Vesikulos
· Virala hudinfektioner

Infektion
· Akut bronkit
· Akut mediaotit
· Amöbiasis
· Antibiotika
· Antimykotika, profylax och behandling
· Antiretroviral behandling vid HIV
· Aspergillus
· Bakteriell meningit
· Campylobacter
· Candida
· Cellulit och flegmone
· Cerebral abscess
· Clostridium difficile
· CMV
· Coinfektioner och opportunistiska infektioner vid HIV
· Definitioner
· Diabetes och hudinfektioner
· Diagnostik
· Diarré
· Difteri
· Diverse infektionsrelaterat
· EHEC och HUS
· Ektyma
· Encefalit
· Endokardit
· Epiglottit
· Eryspielas
· ETEC
· Exantemsjukdomar
· Feber
· Febril uvi och akut pyelonefrit
· Giardiasis
· Hepatit A och E
· Hepatit B
· Hepatit C
· Hepatit D
· Hepatit diffdiagnoser
· Herpes simplex
· HIV hos gravida kvinnor och barn
· HTLV
· Immunsuppression
· Impetigo
· Infekterade bettsår
· Infektion i hårsäckar
· Infektioner i kärlkatetrar/-portar
· Influensa
· Kolera
· Kryptokocker
· Kryptokockmeningit
· Kryptosporidios
· Ledprotesinfektioner
· Likvor normalvärden
· Mononukleos
· Multiresistenta bakterier
· Nedre uvi
· Nekrotiserande mjukdelsinfektioner
· Neurokirurgiska CNS-infektioner
· Osteomyelit
· Översikt, riskfaktorer
· Övriga hud- och mjukdelsinfektioner
· Pertussis
· Pneumocystis
· Pneumoni
· Sällsynta svampar
· Salmonellos
· Sårinfektioner
· Sepsis
· Septisk artrit
· Serös meningit
· Shigellos
· Sinuit
· Smittsamhet och postexpositionsprofylax vid HIV
· Smittskyddslagen
· Spinal epiduralabscess
· Spondylit
· SSSS, TSS och Kawasaki
· Symptom och diagnostik vid HIV
· Tonsillit
· Toxinenterit
· Tropikmedicin
· Tuberkulos
· Uvi orsakad av candida
· Vaccinationer och reseprofylax
· Virala CNS-infektioner
· Virusenterit
· Yersinios
· Zoonoser

Intermedicin
· Alkoholöverkonsumtion
· Allergi
· Anemi
· Antireumatiska läkemedel
· Artriter
· Artros
· Arytmier
· Astma
· Åtgärder vid medvetslöshet
· Behandling vid hematologiska maligniteter
· Binjuren
· Carcinoid och Zollinger-Ellison
· Celiaki
· Coma och inklämning
· Diabetes
· Diabetesnefropati
· Drunkning
· DVT och lungemboli
· Dyspepsi och reflux
· Elektricitet
· Feber
· Funktion och farmakologi
· Glomerulonefrit
· Handläggning vid intox
· Hjärtsvikt
· Hypertoni
· Hypofysen
· Hypotermi
· IBD och IBS
· Indelning av reumatiska sjukdomar
· Inflammatoriska systemsjukdomar
· Ischemisk hjärtsjukdom
· Kalciumhemostas
· Klaffsjukdomar
· Koagulation
· KOL
· Laboratoriediagnostik
· Leukemi
· Leversjukdomar
· Lungcancer
· Lymfom
· MIDAS och HUSK
· Njursvikt och dialys
· Övriga blodsjukdomar
· Övriga endokrina sjukdomar
· Övriga hjärtsjukdomar
· Övriga lungsjukdomar
· Övriga njursjukdomar
· RAAS-systemets farmakologi
· RLS 85
· Sköldkörteln
· Specifika förgiftningar
· Ulcus
· Vaskuliter

Kirurgi
· Akut och kronisk extremitetsischemi
· Akut tarmischemi och angina abdominalis
· Analcancer
· Aortaaneurysm
· Aortadissektion
· Appendicit och körtelbuk
· Benigna bröstförändringar
· Blödande esofagusvaricer
· Bråck
· Brännskador
· Bröstcancer
· Carcinoid
· Carotisstenos och subclavian steal
· Chirurgia minor
· Cholangit
· Cholecystit
· Diffdiagnoser
· Divertikulit
· Dyspepsi och reflux
· Esofaguscancer
· Esofagusskador
· Gallsten
· Gallstensileus
· Gastroenterit
· Gynekologiska diffdiagnoser
· Hud
· Ikterus
· Ileus
· Inflammatorisk tarmsjukdom
· Kolorektalcancer
· Levercirrhos
· Leverprover
· Levertumörer
· Mjältruptur
· Multipel endokrin neoplasi, MEN
· Nedre GI-blödning
· Njur- och uretärstensanfall
· Njurartärsjukdomar
· Obstipation
· Övre GI-blödning
· Pankreastumörer
· Pankreatit
· Parathyroidea
· Peritonit
· Pre- och postoperativt
· Primär skleroserande cholangit
· Proktologi
· Smärtlokalisation
· Thyroidea
· Tumörer i gallblåsa och gallgångar
· Ulcus
· Venös insufficiens
· Ventrikelcancer

Neurologi
· Akustikusneurinom
· ALS
· Andra alkoholrelaterade skador
· Andra orsaker till huvudvärk
· Andra typer av yrsel
· Arteriovenösa missbildningar
· Bakteriell meningit
· Basala ganglierna
· BPPV
· Central neurogen smärta
· Central yrsel
· Cerebellära sjukdomar
· Cerebral abscess och spinal epiduralabscess
· Chorea major et minor
· Coma
· Creutzfeldt-Jakobs sjukdom
· Definitioner
· Definitioner
· Definitioner
· Delirium tremens
· Dissektion
· Dödförklaring
· Encefalit
· Epilepsi
· Essentiell tremor
· Gliom
· Handläggning vid hjärntumör
· Hereditära myopatier
· Hortons huvudvärk
· Hydrocephalus och shuntkomplikationer
· Hypofystumörer
· Inklämning och rostral-caudal symptomutveckling
· Kolloidcysta
· Läkemedelsframkallade rörelsestörningar
· Läkemedelsutlöst huvudvärk
· Likvorfynd
· Mb Ménière
· Meningeom
· Metastaser
· Migrän
· Mononeuropati
· Multipel skleros
· Myastenia gravis
· Myelit
· Myelopati
· Myogen myopati
· Neurokirurgiska CNS-infektioner
· Neurotrauma
· Övriga CNS-infektioner
· Parkinson
· Parkinson plus
· Perifer neurogen smärta
· Polyneuropati
· Pseudotumor cerebri
· Rhizopati
· RLS 85
· Ryggmärgskompression
· Ryggmärgsskador
· Serös meningit
· Sinus cavernosussyndrom
· Sinustrombos
· Sinustrombos
· Spänningshuvudvärk
· Spasticitet
· Spinala tumörer
· Stroke
· Subarachnoidalblödning
· Subcalvian steal
· Syringomyeli
· Temporalisarterit
· TIA
· Trigeminusneuralgi
· Undersökning och handläggning av yrsel
· Vaskulär ryggmärgsskada
· Vestibularisneurit
· Virala CNS-infektioner
· Wernicke-Korsakows syndrom

Onkologi
· Allmän onkologi
· Analcancer
· Behandling vid hematologiska maligniteter
· Binjurebarksinsufficiens
· Bröstcancer
· Carcinoid
· Cytostatika
· Esofaguscancer
· Hjärttamponad
· Hyperkalcemi
· Kolorektalcancer
· Leukemi
· Levertumörer
· Luftvägskompression
· Lungcancer
· Lymfom
· Malignt mesoteliom
· Medullakompression
· MEN
· Mjukdelssarkom
· Njurcancer
· ÖNH-tumörer
· Ovarierna
· Pankreastumörer
· Peniscancer
· Portio och cervix
· Prostatacancer
· Skelettumörer
· Smärta
· Strålning
· Testikelcancer
· Thyroideacancer
· Tumörer i gallblåsa och gallgångar
· Tumörlyssyndrom
· Urotelcancer
· Uterus
· Vena cava-kompression
· Ventrikelcancer
· Vulva och vagina

Ortopedi
· Allmän frakturlära
· Artros
· Diagnostik vid skelett- och ledinfektioner
· Fotfrakturer
· Frakturer i axel och arm
· Frakturer i handens ben
· Frakturer i höft och bäcken
· Frakturer kring knäleden
· Hand- och nervskador
· Kompartmentsyndrom
· Ledprotesinfektioner
· Mjukdelstumörer
· Osteomyelit
· Reumatoid artrit
· Ryggsjukdomar
· Septisk artrit
· Sjukdomar i armbågen
· Sjukdomar i axel
· Sjukdomar i foten och fotleden
· Sjukdomar i handen
· Sjukdomar i höft, bäcken och lår
· Sjukdomar i och kring knäleden
· Skelettumörer
· Spondylit
· Traumatiska knäskador
· Traumatiska ryggskador

Psykiatri
· Äldrepsykiatri
· Ångest
· Ätstörningar
· Axlar enligt DSM
· Beroendesjukdomar
· Cykloid psykos
· Definitioner
· Demens
· Depression
· ECT
· Flyktingar och asylsökande
· Konfusion
· Krisreaktion
· Kroniska affektiva syndrom
· Mani och hypomani
· Medvetande
· Minnesstörning
· Neuropsykiatriska störningar
· Organisk och drogrelaterad ångest
· Panikattack, paniksyndrom och agorafobi
· Personlighetsstörningar
· Postpartumpsykos
· Posttraumatiskt stressyndrom
· Psykiatrisk anamnes
· Psykiatrisk juridik
· Psykiskt status
· Psykofarmaka
· Psykoser
· Psykoterapi
· Schizofreni
· Sexologi
· Social fobi och andra fobier
· Sömnstörningar
· Suicid
· Tanke- och jagstörningar
· Tvångssyndrom

Rättsmedicin
· Barnmisshandel
· Brottsbalken
· Dödsbegrepp och likfenomen
· Dödsorsaksutredning
· Drunkning
· Elektricitet
· Grundläggande juridik
· Hälso- och sjukvårdslagen
· HIV-smitta vid brottsmål
· Jäv
· Kompression av halsen
· Körkort och rattfylleri
· Kvävning
· Lag om obduktion
· Lag om särskild företrädare för barn
· Lag om transplantation
· Lag om vård av unga, LVU
· Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, LYHS
· Patientjournallagen
· Rättsintyg
· Sekretesslagen
· Sexuella övergrepp
· Skottskador
· Socialtjänstlagen
· Stick- och skärskador
· Trubbigt våld
· Tryckfrihetsförordningen
· Värme och kyla

Status
· Allmäntillstånd
· Blodtryck
· Bukundersökning
· Hjärtundersökning
· Högre funktioner
· Inklämning och rostral-caudal symptomutveckling
· Koordination
· Kranialnerver
· Lungundersökning
· Lymfkörtelundersökning
· Motorik
· Psykiskt status
· Reflexer och meningism
· Sensorik
· Symptom vid hjärtsjukdom
· Thyroideaundersökning
· Vegetativa funktioner

Urologi
· BPH och prostatacancer
· Epididymit
· Hematuri
· Hydronefros
· Inkontinens
· Katetrar
· Njur- och uretärsten
· Njurcancer
· Prostatit
· Rekonstruktiv urologi
· Testikelcancer
· Trauma mot urinvägarna
· Uretrit
· Urinretention
· Urinvägsinfektioner
· Urodynamiska undersökningsmetoder
· Uroradiologi
· Urotelcancer
· Yttre genitalia

Yrke & miljö
· Arbetsmiljölagen
· Arbetsskadeförsäkringen
· Diverse
· Luftföroreningar
· Luftvägssjukdomar
· Lungcancer och asbest
· Retande gaser
· Sen-, nerv- och muskelskador
· Toxikologi
· Vibrationer
· Yrkes- och miljömedicinska kliniken

Ögon
· Akut irit/iridocyklit
· Anatomi och fysiologi
· Barnoftalmologi
· Blow-out fraktur
· Bulbkontusion och bulbperforation
· Det röda ögat
· Endokrin oftalmopati
· Episklerit och sklerit
· Färgseende
· Glaukom, grön starr
· Hypertoni och diabetesretinopati
· Kärlskador
· Kemisk skada
· Keratit
· Keratokonus, Fuchs dystrofi, Iatrogent kornealödem
· Konjunktiviter
· Kontaktlinsproblem
· Körkort
· Kornealerosion
· Linsens sjukdomar
· Migrän, HIV
· Neurooftalmologi
· Ögonsymptom
· Ögonundersökning
· Optik och refraktion
· Pinguecula och pterygium
· Sårskador och skador i ögonlockshuden
· Sjukdomar i glaskroppen
· Sjukdomar i ögonlock och tårvägar
· Sjukdomar i orbita
· Sjukdomar i retina
· Strålningsskada
· Subkonjunktivalblödning
· Subtarsal främmande kropp och grad
· Torrt öga
· Toxoplasmos och retinit
· Vaskulära förändringar och tumörer
· Vem skall remitteras

ÖNH
· Akustikusneurinom
· Akut balansstörning
· Akut laryngit
· Akut mediaotit
· Andra typer av yrsel
· Atypisk mykobakterios
· Bullerskada
· Difteri, äkta krupp
· Divertiklar
· Dysfagi
· Dyspepsi, reflux, hiatushernia
· Epiglottit
· Erysipelas, perikondrit och zoster oticus
· Esofagusstriktur
· Extern otit
· Facialispares
· Faryngit
· Foetor ex ore
· Förstorad adenoid och tonsillhyperplasi
· Främmande kropp i näsa, öra, svalg, larynx, trachea, bronk och esofagus
· Godartad lägesyrsel, BPPV
· Halscysta
· Heshet
· Högt andningshinder
· Hörhjälpmedel
· Hörselgångsexostoser
· Hörseltester
· Hypofarynxcancer
· Knuta på halsen
· Kolesteatom
· Kronisk och adhesiv otit
· Labyrintit och mastoidit
· Läkemedel som ger hörselnedsättning
· Laryngomalaci
· Laryngotrakeit
· Ledningshinder
· Lymfadenitis collis
· Maligna tumörer i larynx
· Mb Ménière
· Mononukleos
· Motorikrubbningar i esofagus
· Munbottenflegmone
· Muntorrhet
· Näsblödning
· Näsfurunkel
· Näspolypos
· Nästrauma och septumskador
· Nedsatt hörsel hos barn
· Nystagmus
· ÖNH-tumörer
· Oral candidos
· Örontrauma
· Otalgi
· Otosalpingit och rör
· Otoskleros
· Övriga näsbesvär
· Övrigt
· Peritonsillit
· Plummer-Vinson
· Presbyacusis
· Pseudokrupp
· Purulent parotit
· Quinckeödem
· Resistens i spottkörtel
· Retrofaryngeal absecss
· Rinit
· Röstrubbningar
· Sår och slemhinneförändringar i munhålan
· Sensorineural hörselnedsättning
· Sialoadenit
· Sinuit
· Sjögrens syndrom
· Snarkning, sömnapnésyndrom
· Spottsten
· Stämbandssjukdomar
· Steven Johnsons syndrom
· Sudden deafness
· Syra- och alkaliskador
· Thyroideacancer
· Tinnitus
· Tonsillit
· Tracheotomi och intubation
· Trauma mot huvud och hals
· Tumörer på ytterörat
· Undersökning och utredning vid yrsel
· Vaxpropp
· Vestibularisneurit
· Vincents angina och herpangina