Startsidan







































 
Start

ISCHEMISK HJÄRTSJUKDOM

Ateroskleros

Riskfaktorer

  • ålder
  • manligt kön
  • hereditet
  • hypertoni
  • rökning
  • blodfettsrubbning
  • fysisk inaktivitet
  • övervikt
  • diabetes
  • glukosintolerans
  • typ-A-personlighet
  • negativa psykosociala faktorer

Stabilt plack

  • tjock bindvävskapsel
  • liten lipidkärna
  • liten/ingen inflammatorisk aktivitet

Instabilt plack

  • tunnare bindvävskapsel
  • hög inflammatorisk aktivitet
  • rel stor lipidkärna
  • kan rupturera och ge hjärtinfarkt/instabil angina
  • trombocyter och koagulationssystemet aktiveras och vasokativa substanser frisätts vilket leder till trombos och kärlsammandragning

Stabil angina

Stabil: symptombilden förändras inte påtagligt och inga vilosymptom förekommer.

Symptom

  • ansträngningsutlösta brsm
  • centralt i bröstet, ev m utstrålning till halsen och armar
  • ev tryck i bröstet med svårighet att få luft
  • max 15 min
  • ofta utlösande faktorer som kyla, motvind, nyligen födointag, kombination av fysisk och psykisk stress

Diagnostik och utredning

  • klinisk diagnos, anamnesen viktig!
  • aortastenos?
  • karotisauskultation
  • BT och perifera pulsar
  • palpation av bröstkorg
  • Hb, krea, lipider, fasteglukos
  • vilo-EKG oftast normalt
  • arbetsprov bör ingå i utredning, låg arbetsförmåga, utbredda EKG-förändringar, dålig BT-stegring kan ses
  • UKG (vänsterkammarfunktion, klaffvitier)
  • koronarangio för anatomisk kartläggning göres på pat med livskvalitetssänkande spt trots farmaka, vid misstanke om avancerad koronarsjkd samt vid nedsatt väkammarfkt

Diffdiagnoser

  • distal esofagusdysfunktion viktigast med samma typ av smärta, men denna utlöses av fysisk ansträngning vid ökat buktryck, hopsjunken sittställning eller i liggande
  • muskuloskelettalt
  • gallvägssjkd
  • pleurit
  • perikardit
  • Tietzes syndrom

Behandling

  • alla med IHD får ASA (Trombyl ®) 75 mg/dag; Klopidogrel (Plavix ®) 75 mg x 1 vid ASA-intolerans
  • statiner vb, simvastatin (Simvastatin ®)
  • blodtryckssänkande vb
  • livsstilsförändringar
PCI och CABG
  • om hög risk eller terapiresistens
  • CABG vid trekärlssjukdom, huvudstamsstenos, proximal LAD-stenos
  • koronarangio görs preop
  • inför CABG skall Plavix ® sättas ut minst 5 dgr i förväg
  • efter PCI med stentinläggning varierar behandlingstiden med Trombyl och Plavix bla beroende på vilken typ av stent som använts

Anfallskupering

Kortverkande nitro
  • buckalt (Suscard ® 2,5-5 mg), effekt inom 2-3 min, duration ca 1h, ibland 3-5 h
  • sublingualt (Nitromex ® 0,25-0,5 mg), effekt inom 2 min, kvarstår 10-30 min
  • spray (Glytrin ®)

Profylax

Betablockad
  • basbehandling
  • CAVE luftvägsobstruktion
  • bra vid genomgången hjärtinfarkt, hjärtsvikt, strikt ansträngningsutlöst angina
  • ex metoprolol (Seloken ZOC ®) 50-200 mg x 1 eller atenolol (Tenormin) ® 50-100 mg x 1
Långverkande nitro
  • isosorbidmononitrat (Monoket ®, Imdur ®)
  • max en dosering per dag pga toleransutveckling
  • bra vid samtidig hjärtsvikt
  • undvik initial huvudvärk gnm försiktig upptitrering av dos
  • sildenafil (Viagra ®) är kontraindicerat med nitropreparat
Kalciumantagonister
  • vid dominerande vilosymptom (spasm?) eller vid kontraindikation mot betablockad
  • Cardizem Retard ® (ej bra vid hjärtsvikt), Plendil ®, Norvasc ®
Testa ngt ur varje grupp innan kombination; alla tre kan kombineras men:
  • CAVE: kombinera inte betablockare med verapamil (Verapamil ®, Isoptin ®) eller dilitazem (Cardizem ®) pga arrytmirisk!
  • PCI eller CABG istället för trippelterapi

Vid hjärtsvikt

  • diuretika
  • ACE-hämmare
  • betablockad
  • (digitalis)

Akut koronart syndrom, instabil kranskärlssjukdom

Plaqueruptur ger koronartrombos, innefattar:

  • akut ST-höjningsinfarkt (STEMI)
  • akut icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI)
  • instabil angina
  • instabila fasen efter akut hjärtinfarkt
  • plötslig död

Instabil angina och icke-ST-höjningsinfarkt, NSTEMI

Definition

  • viloangina
  • förvärrad tidigare stabil angina
  • nydebuterad svår angina
  • inom 4 v efter hjärtinfarkt

EKG

  • ST-T-förändring (ST-sänkning eller T-vågsinversion, för båda gäller ≥ 1 mm i minst 2 konsekutiva avledningar)
  • ej ST-höjning eller nytillkommen Q-våg som vid ST-höjningsinfarkt
  • EKG-förändringar kan saknas

Högriskpatient

  • återkommande smärtepisoder
  • signifikant ischemi påvisad med vektor-EKG
  • ST-sänkning på vilo-EKG
  • förhöjt troponin
  • diabetes mellitus
  • hög ålder
  • tidgare hjärtinfarkt, CABG, hjärtsvikt eller hypertoni

Behandling

På VC
  • tillkalla ambulans
  • iv nål
  • övervakning
Akut omhändertagande, även i ambulans
  • akut remiss till sjukhus! ⇒ EKG-övervakning
  • syrgas
  • morfin 10 mg/ml, 5-10 mg iv om smärtor
  • nitro 0,5 mg sublingualt, 2,5-5 mg buckalt eller 0,4 mg/spraydos
  • ASA (Trombyl ®) startdos 3-500 mg, därefter 75 mg/dag
På akuten/vårdavdelning
  • övervakning
  • betablockad (metoprolol, Seloken ®) 5 mg x 1-3 iv med 5-15 min intervall, om BT > 150 mmHg och puls >80 och inga kontraindikationer
  • klopidogrel (Plavix ®), startdos 600 mg ges om coronarangio plnaeras samt som alternativ till ASA vid överkänslighet
  • LMWH om inläggning med klinisk misstanke om instabil angina/NSTEMI i kombination med objektiva ischemitecken (tex troponinstegring, ST-sänkning i 2 intilliggande avledningar, patologisk T-negativitet), tex Klexane ® 1 mg/kg kroppsvikt x 2 sc, maxdos 100 mg x 2 eller Arixtra ® 2,5 mg x 1 sc, avslutas efter lyckad PCI
  • nitrater vid kvarstående instabilitet eller smärta, hjärtsvikt, högt BT; ev som nitroinfusion
  • Simvastatin ® 40 mg tn
Fortsatt omhändertagande
  • målblodtryck 130/80
  • blodglukos målvärde 7-10 mmol, snabbverkande insluin om > 11
  • ACE-hämmare dag 1-3 om stabil patient, inga kontraindikationer
  • aldosteronantagonist (Spironolakton ® eller Inspra® ) 25-50 mg x 1 vid hjärtinfarktassocierad hjärtsvikt, ssk om EF < 40 %, kontrollera kalium och krea!
  • po betablockad tex Seloken ZOC ® 50-200 mg eller Tenormin ® 25-100 mg dagl
  • kalciumblockad om betablockad är kontraindicerad (se nedan)
  • Plavix 75 mg 1 i 3 månader, 150 mg x 1 första månaden om stenttrombos föreligger
  • ev Aggrastat ® om höggradig instabilitet samt vid primär PCI med stent
  • subakut PCI inom 2-3 dygn om persisterande smärtor eller högriskpat (se ovan)
  • vid trekärlssjukdom göres CABG inom 7 dgr
  • UKG under vårdtiden

Kontraindikationer till betablockad

  • astma/KOL
  • AV-block II och III
  • hypotoni
  • obehandlad hjärtsvikt
  • bradykardi

ST- höjningsinfarkt, transmural infarkt, STEMI

Viktigast att så snabbt som möjligt skapa reperfusion!

Kriterier

2 av 3:

Bröstsmärta
  • > 15 min
  • viker ej på sublingualt nitro
EKG-förändringar
  • uppåt konvex ST-höjning, > 2 mm i V2-V3 eller ≥ 1 mm i andra avledningar, syns första dygnen
  • patologisk Q-våg > 0,04 s (2 rutor vid 50 mm/s) eller > 25 % av R-vågen i minst 2 avledningar eller patologisk R-progression, OBS: undantag III, V1 (en eller båda), även aVL om låg R-amplitud här
  • T-negativisering
  • fas 1: ST-höjning + patologisk Q
  • fas 2: normalisering av ST-sträckan och T-vågsinvertering
  • fas 3: normalisering av T-våg
  • fas 4: kvarstående patologisk Q
  • för lokalisation, vg se nedan
Hjärtmarkörer

Troponin I

  • högspecifikt för hjärtats muskelceller, frisätts vid skada
  • stiger inom 6-12h, kvarstår 1-2v (ej bra vid täta infarkter, tag då CKMB istället)
  • kraftigt förhöjt vid hjärtinfarkt, myokardit, traumatisk hjärtskada
  • lätt förhöjt vid ovanstående, instabil angina, generell vävnadshypoxi, sepsis, takykardi, grav njursvikt
  • olika metoder har olika referensvärden, för hjärtinfarkt krävs minst ett troponinvärde över beslutsgränsen för aktuell metod och där upprepade (minst 2 med minst 6 timmars intervall) troponinbestämningar visar ett stigande eller sjunkande förlopp

CKMB

  • stiger inom 4-6 h efter hjärtinfarkt, max vid 10-24 h, kvarstår 1-2 dygn, rel specifikt

Myoglobin

  • ospecifikt, stiger vid Tiezte, träningsvärk m.m.
  • stiger inom 1-2 h, kvar ca 1 dygn

EKG för lokalisation av hjärtinfarkt

  • laterala avledningar är aVL, I, V5, V6 (LAD
  • inferiora avledningar är II, aVF och III (RCA, RCX)
  • septala avledningar är V3-V4
  • anteroseptala är V2-V6
  • framväggsinfarkt (LAD): V-V7, aVL, I, -aVR, II med takykardi, ångest, oro
  • anteroseptal infarkt: V1-V4, I, -aVR, ofta med retledningshinder
  • anterolateral infarkt (cirkumflexa, vä koronarartär, o/e diagonalgrenar till LAD): V4-V7, I, - aVR, II
  • inferior/diafragmal: II, aVF, III
  • inferioposterior infarkt: inferiora lyft (aVF, II, III), reciprok ST-sänkning i V1-V2, vänd EKG!
  • ren bakväggsinfarkt (hö koronarartär o/e circumflexa av vä koronarartär): V1-V3 ökad R-vågsamplitud, ST-sänkning och höga, spetsiga T, vagal påverkan med hypotoni, illamående, kräkningar
Kärlförsörjning
  • RIVA, ramus interventricularis av LAD, försörjer vä kammares framvägg, septums främre 2/3
  • RCA, right coronary artery, försörjer hö kammare, vä kammares bakvägg och septums bakre tredjedel
  • LCX, left circumflex artery (gren av left coronary artery), försörjer vä kammares bak- och sidovägg

Behandling

Akut omhändertagande (VC, ambulans)
  • syrgas
  • nitro 0,5 mg sublingualt, 2,5-5 mg buckalt eller 0,4 mg/spraydos
  • morfin iv 5-10 mg
  • ASA, startdos 3-500 mg Trombyl ® po
  • Furix® 10 mg/ml, 4 ml (40 mg) om svikt, lungödem
  • Atropin ® 0,5 mg/ml, 1-2 ml iv om bradykardi eller hypotension
  • ev trombolys
  • ev diazepam vid ångest
Akutbehandling på sjukhus
  • trombolys/primär PCI/PTCA /rescue-PTCA (se nedan)
  • Plavix ® 600 mg po som engångsdos om coronarnagio planeras eller vid ASA-överkänlighet
  • Heparin 5000IE iv
  • betablockad metoprolol (Metoprolol ®, Seloken ®) 5-15 mg iv x 3 med 5-15 min intervall om ej kontraindikation
  • nitrater vb (tillägg vid smärta, svikt, BT-sänkning), ev nitroinfusion
Fortsatt omhändertagande
  • målblodtryck 130/80
  • blodglukos målvärde 7-10 mmol, snabbverkande insluin om > 11
  • ACE-hämmare dag 1-3 om stabil patient, inga kontraindikationer
  • aldosteronantagonist (Spironolakton ® eller Inspra® ) 25-50 mg x 1 vid hjärtinfarktassocierad hjärtsvikt, ssk om EF < 40 %, kontrollera kalium och krea!
  • po betablockad tex Seloken ZOC ® 50-200 mg eller Tenormin ® 25-100 mg dagl
  • kalciumblockad om betablockad är kontraindicerad (se nedan)
  • ev Plavix ® 75 mg 1, 150 mg x 1 första månaden om stenttrombos föreligger
  • UKG under vårdtiden

Komplikationer vid hjärtinfarkt

Arytmier

  • diafragmal infarkt kan ge AV-block som kräver övergående pacemaker
  • framväggsinfarkt brukar kräva permanent pacemaker
  • ge Atropin ® 0,5 mg/ml, 1-2 ml iv om bradykardi
  • VES, VT

Tamponad

  • takykardi
  • sänkt systoliskt BT
  • sänkt pulstryck (< 30 mmHg)
  • halsvenstas
  • pulsus paradoxus (BT sjunker mer än 10 mm Hg vid inspirium, dvs den palpabla pulsen blir svagare)
  • EMD/PEA
  • diagnos mha UKG
  • perikardiocentes
  • ev vätska (ej om inkompenserad pat)

Septumruptur

  • abrupt försämring av tidigare stabilt tillstånd, oftast inom 1 v
  • nytillkommet systoliskt blåsljud
  • akut UKG
  • tidig kirurgi, aortaballongpump

Kammarruptur

  • relativt tidigt
  • UKG, ev op

Kardiogen chock

  • 5-10 % av MI-patienter, 80-90 % dör
  • hypotoni med eller utan lungödem
  • oliguri/anuri
  • neurologisk påverkan
  • Ringer om lungödem inte föreligger
  • KAD, syrgas
  • dobutamin/dopamin
  • atropin eller temporär pacemaker om bradykardi
  • ev CPAP, ev aortaballongpump
  • akut UKG
  • snabb reperfusion, helst PCI
Diffa kardiogen chock mot
  • tamponad
  • lungemboli
  • hypovolemi
  • blödning
  • vasovagalt
  • grav hypoxi
  • acidos
  • sepsis

Mitralisinsufficiens

  • ger akut vänsterkammarsvikt eller lungödem
  • vid anterior infarkt anulusdilatation, vid inferior infarkt papillarmuskeldysfunktion eller - ruptur (den senare med mkt hög mortalitet)
  • akut UKG
  • CPAP, tidig kirurgi, aortaballongpump

Papillarmuskelruptur

  • mekanisk ruptur efter några dagar
  • lungödem, ev nytt blåsljud
  • akut op!

Perikardit

  • hos 20 % efter 24-48 h efter transmural infarkt
  • gnidningsljud, perikardvätska
  • nya, andningskorrelerade smärtor
  • genrell ST-höjning
  • UKG med perikardiocentes om hotande tamponad
  • analgetika, ev ASA, ev steroider

PMI-syndromet, Dresslers syndrom

  • 2-10 v efter MI
  • autoimmun reaktion mot hjärtmuskelceller
  • subfebrilitet, andfåddhet, bröstsmärta
  • hög SR
  • ev pleurit, perikardit
  • steroider

Angina

Reinfarkt

Trombolys och PTCA/PCI

Indikation

Lokala variationer!!!

Instabil angina

  • terapiresistent smärta
  • vissa komplikationer ex diabetes ⇒ vidare indikation

Stabil angina

  • terapisvikt med farmaka
  • högriskpatienter

AMI

  • symptom i < 12 h eller < 24 h om kvarstående ST-lyft eller smärta
  • vänstergrenblock + typiska symptom
  • kardiogen chock
  • nytilkommet eller förmodat nytt skänkelblock
  • skall ha provat nitro sublingualt
ST-höjning
  • ≥ 1 mm i extremitetsavledningar, V5, V6, diafragmalt i två angränsande avledningar
  • ≥ 2 mm V1-V4 (framväggen)
ST-sänkning
  • i V2, V3 kan vara tecken på transmural posterior ischemi

Primär PCI/Direkt PTCA

Indikation

  • hjärtinfarkt med kardiogen chock
  • kontraindikationer för trombolys
  • stor anterior hjärtinfarkt
  • yngre patienter
  • inom 12 h efter smärtdebut (inom 36 h om kardiogen chock)

Kontraindikation

  • huvudstamsstenos
  • överkänslighet eller kontraindikation mot kontrastmedel

Farmaka

  • ge klopidogrel (Plavix ®) 600 mg som bolusdos (ej om pat redan står på Plavix)
  • ge ASA (Trombyl ®) 300 mg som bolusdos (ej om pat redan står på Trombyl)
  • Heparin 5000 IE iv
  • ge GP IIb/IIIa-receptorblockare ex Reopro ® (abciximab), Aggrastat ® (tirofiban)

Komplikationer vid PCI/PTCA

Hematom i underarmen
  • om a radialis används
  • sällsynt
  • distalstatus!
  • behandlas med tryck medelst blodtrycksmanschett
  • ibland behövs fasciotomi för att undvika kompartmentsyndrom
Ljumskblödning
  • retroperitoneal blödning med chock eller vasovagal reaktion allvarligast, CT för diagnos
  • maneull kompression och femostop
  • chockbehandling
  • kontroll Hb, EVF
  • ev kontakt med kärlkirurg
Pseudoaneurysm
  • blåsljud i ljumsken
  • femostop, ev kompression via UL eller trombininjektion

Rescue-PTCA

  • om misslyckad trombolys
  • något ökad blödningsrisk

Trombolys

  • inom 12 h
  • var uppmärksam på reperfusionsarytmier
  • coronarangiografi efter trombolys innan hemgång för riskstratifiering

Indikation

  • akut hjärtinfarkt
  • lungemboli

Absoluta kontraindikationer

  • blödningsrisk: trauma för mindre än 10 dgr sedan (op eller icke komprimerbar kärlpunktion), kärlsjukdom
  • tidigare cerebral blödning
  • CVI inom 2 mån
  • aktivt ulcus eller gi-blödning
  • blödning
  • defekt hemostas, koagulationsdefekt, trombocytopeni
  • överväg akut PCI

Relativa kontraindikationer

  • terapiresistent hypertension (> 180/110)
  • TIA/ischemiskt stroke inom 6 månader
  • waranbehandling, INR > 2,0
  • traumatisk återupplivning
  • stark misstanke eller verifierad aortadissektion
  • allvarlig lever/njurfunktionsnedsättning
  • misstänkt perikardit
  • graviditet upp till 10 dagar post partum
  • klar demens
  • tidigare streptokinasbehandling 5 dgr - 0,5 år, ge då tPA

Streptokinas

  • äldre patienter
  • ökad blödningsrisk (äldre, hypertoni, tidigare stroke)
  • inferior infarkt
  • mer än 6 h symptom

tPA

  • utbredd infarkt
  • smärtdebut inom 6 h
  • tidigare streptokinasbehandling
  • ev LMWH sc efteråt
  • ex Rapilysin ®, Metalyse ®

Komplikationer

  • reperfusionsarytmi (idioventrikulär rytm eller VT), kräver oftast ingen behandling
  • hypotension under behandling ses ofta om Streptokinas används, höj fotändan, halvera infusionshastigheten temporärt , iv vätska vb, i nödfall kan infusion avbrytas tillfälligt
  • feber eller annan misstänkt allergisk reaktion, ge hydrokortison 200 mg iv, överväg avbrytande av infusion
  • lätt blödning, kompression
  • svårare blödning, se nedan

Om blödning uppstår

  • stäng infusion och avsluta Heparin/LMWH
  • ta Hb, trc, INR, APTT,
  • beställ 4 E blod
  • ge blod och vätska vb
  • FFP eller lagrad plasma
  • aprotinin (Trasylol ®) 500 000 E iv under 20 min, hämmar plasmin
  • tranexamsyra (Cyklokapron ® ) 100 mg/ml, 10 ml iv under 10 min, kan upprepas efter 4 h
  • kontakt med koagulationslab i Malmö

Sekundärprofylax vid ischemisk hjärtsjukdom

Riskfaktorer

  • rökstopp
  • motion; minst en ½ h promenad varje dag
  • kost, försiktighet med alkohol, stresshantering
  • viktnedgång, midjemått < 102 cm hos män och 88 cm hos kvinnor
  • målbodtryck < 140/90, < 130/80 om diabetes, (betablockad, ACE-hämmare)
  • mål S-kolesterol < 4,5 mmol/l, LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l, statiner
  • HDL < 1 för män och 1,2 för kvinnor liksom triglycerider > 1,7 mmol/l är markörer för ökad risk
  • målvärden vid diabetes: fp-glukos ≤ 7,0 mmol/l , HbA1c < 6,5 eller slumpvis p-glukos ≤ 11,1 mmol/l
  • sjukskrivning ca 3-4 v efter hjärtinfarkt, 2 mån efter CABG, 1-2 v efter elektiv PCI
  • bilkörning efter 1 månad, bastubad efter två och sexuellt samliv när man kan gå i 2 trappor

Farmakologisk behandling

  • ASA
  • Plavix ® vid ASA-ök samt under en period (tider varierar) i komb med ASA efter instabil kranskärlssjkd
  • betablockad efter hjärtinfarkt
  • ACE-hämmare vid vänsterkammardysfkt
  • statiner enligt ovan
 

  

INTERNMEDICIN
-Översikt

Kardiologi
-RAAS-systemets farmakologi
-Ischemisk hjärtsjukdom
-Hjärtsvikt
-Hypertoni
-Arytmier
-Klaffsjukdomar
-Övriga hjärtsjukdomar

Lungor
-Allergi
-DVT och lungemboli
-Astma
-KOL
-Lungcancer
-Övriga lungsjukdomar

Gastroenterologi och hepatologi
-Dyspepsi och reflux
-Ulcus
-IBD och IBS
-Celiaki
-Carcinoid och Zollinger-Ellison
-Leversjukdomar

Endokrinologi och metabola rubbningar
-Hypofysen
-Sköldkörteln
-Binjuren
-Diabetes
-Kalciumhemostas
-Övriga endokrina sjukdomar

Hematologi
-Anemi
-Koagulation
-Behandling vid hematologiska maligniteter
-Leukemi
-Lymfom
-Övriga blodsjukdomar

Nefrologi
-Funktion och farmakologi
-Njursvikt och dialys
-Glomerulonefrit
-Diabetesnefropati
-Övriga njursjukdomar

Reumatologi
-Indelning av reumatiska sjukdomar
-Laboratoriediagnostik
-Antireumatiska läkemedel
-Artriter
-Artros
-Inflammatoriska systemsjukdomar
-Vaskuliter
-Feber

Medvetslöshet
-RLS 85
-MIDAS och HUSK
-Åtgärder vid medvetslöshet
-Coma och inklämning

Intoxikation
-Handläggning vid intox
-Specifika förgiftningar

Övrigt
-Hypotermi
-Drunkning
-Elektricitet
-Alkoholöverkonsumtion

Sidan uppdaterad 2010-12-11
Copyright © Lisa Labbé

Tipsa en vän  Skriv ut sidan
Startsida | Kontakt
 


Tipsa en vän

Meddelande

 


Ditt namn
Din e-postadress


Mottagarens namn
Mottagarens e-postadress


  Avbryt