Startsidan







































 
Start

HYPERTONI

Basal utredning

Anamnes
  • hereditet hypertoni, njursjukdom, kardiovaskulärt
  • symptom talande för sekundär hypertoni
  • livsstil, psykosoc, rökning, alkohol
  • läkemedel, lakrits
Status
  • BT x 3 (x 2 om ≥180 eller ≥ 110)
  • hjärta, lungor
  • perifera kärl (blåsljud njurartärer?)
  • BMI
Undersökningar
  • Hb, glukos, krea, K, lipider
  • mikroalbuminuri
  • EKG

Fördjupad utredning vid

  • sekundär form
  • debut före 30 års ålder
  • mkt kraftig tryckstegring utan känd orsak eller hereditet
  • terapiresistens eller plötsligt försämrad BT-kontroll efter lång tids god kontroll

Målblodtryck

  • 140/90 mmHg
  • 130/80 hos diabetiker

Icke-farmakologisk behandling

  • motion
  • viktreduktion
  • rökstopp
  • ev sänkt saltintag
  • sänkt alkoholkonsumtion

Farmakologisk behandling

  1. Tiaziddiuretika eller ACE-hämmare
  2. Selektiv beta-1-blockerare
  3. Kalciumantagonist
  4. Alfablockerare eller aldosteronantagonist
  5. Vid intolerans byt till annat preparat
  6. Vid utebliven effekt, byt eller kombinera tiazid + betablockad, tiazid + ACEI eller betablockad + kalciumantagonist
Tiazid (Salures ®, Normorix ®, Normorix mite® med amilorid som är kaliumsparande)
  • låg dos ger max BT-effekt
  • diuretisk effekt och bieffekter är dosberoende
  • loopdiuretikum (Furix ®) vid nedsatt njurfunktion eller samtidig hjärtsvikt
  • ger biv som ortostatism, impotens, hyponatremi, hyperkalcemi, hyperuricemi, försämrad glukostolerans och lipidspegel
  • CAVE hypokalemi, ge då Amilorid ®, Spironolakton ® eller ACE-hämmare istället
  • kontraindicerat vid gikt
ACE-hämmare (Enalapril ®)
  • bra vid vid samtidig systolisk vänsterkammardysfunktion dvs hjärtsvikt (oftast med betablockad)
  • vid diabetes (ssk mikroalbuminuri) och andra njursjukdomar
  • CAVE njurartärstenos
  • dosanpassning vid dehydrering, diuretika, hjärtsvikt
  • kontroll av krea och elektrolyter före insättning samt 1-2 veckor efter insättning
  • lätt (10-15%) kreastegring ofta initialt, ingen åtgärd om den är stationär
  • hosta ⇒ byte till AT1-recblockerare (reversibel inom 1 v)
  • kan ge angioneurotiskt ödem
AT1-blockerare, ARB (Cozaar ®, Cozaar comp ® med tiazid)
  • endast när biverkningar av ACE-hämmare pga begränsad dokumentation
Betablockad (Atenolol ®)
  • låga doser har effekt
  • sämre glukostolerans (CAVE insulinbehandling med hypoglykemi)
  • trötthet, sömnstörning, nedsatt fysisk prestationsförmåga, lätt viktuppgång
  • kontraindikationer är obstruktivitet, obehandlad hjärtsvikt, AV-block II-III
Kalciumantagonist (Norvasc ®, Plendil ®)
  • tex vid obstruktiv lungsjukdom, vibrationsskador, Raynaud
  • kan ge perifer vasodilatation, huvudvärk, ansiktsrodnad, värmekänsla, yrsel, ankelsvullnad
  • dilitazem och verapamil bör undvikas vid hjärtsvikt och AV-block II-II samt skall inte kombineras med betablockerare!
Alfablockerare (Kredex ®, Trandate ®, Alfadil ®, Sinalfa ®, Hytrinex ® m. fl.)
  • frisätter noradrenalin som ger vasokonstriktion
  • kan ge ortostatism, nästäppa, huvudvärk, muntorrhet
  • används numera sällan, framför allt i kombination med andra preparat

Vid tre eller fler läkemedel, misstänkt sekundär hypertoni eller dålig compliance!  

Sekundär hypertoni

  • hos 5-10 % av pat med hypertoni

Etiologi

  • njurartärstenos
  • njurparenkymsjukdom (diabetesnefropati, polycystnjurar, urinvägshinder, Liddles syndrom)
  • primär aldosteronism (hyperplasi eller adenom i binjuren)
  • vaskulit
  • coarctation aortae
  • primär aldosteronism (pseudohyperaldosteronism vid högt lakritsintag ger lågt aldosteron och lågt renin)
  • thyroideasjukdom
  • primär hyperparathyreoidism
  • Mb Cushing
  • akromegali
  • feokromocytom (ovanligt!)
  • läkemedel och narkotika (P-piller, cyklosporin, EPO, adrenerga läkemedel, kokain, alkohol…)
  • graviditetshypertoni
  • hjärntumör, intrakraniell tryckstegring

Misstänk vid

  • ung patient (< 30-40  år) eller säkerställd debut i hög ålder (> 55 år)
  • plötslig förändring i blodtryck hos en patient som tidigare varit välreglerad
  • kraftigt förhöjt blodtryck
  • hypertoni trots tre antihypertensiva lkm i adekvat dosering
  • hypokalemi + hypertoni
  • symptom eller labvärden som inger misstanke om endokrinologisk rubbning enligt ovan
  • malign hypertoni

Obligat utredning

  • anamnes (hereditet, lkm, naturläkemedel, lakrits, P-piller, hormonella symtom)
  • thyroideapalpation
  • blåsljud över buken
  • BT båda armar
  • femoralispulsar
  • ortostatiskt blodtryck
  • neurologstatus
  • endokrina stigmata
  • längd och vikt
  • blod, el, P-glukos, u-sticka, TSH, kalciumjon, lipidstatus
  • EKG

Riktad utredning

  • MR-angiografi (ej om GFR < 30 ml/min) eller CT-angio om renovaskulär sjukdom, renal angio med interventionsberedskap om fynd av signifikant stenos
  • mikroalbumin, UL njurar, tU-clearance, tU-albumin om misstänkt njurparenkymsjukdom
  • kvot S-aldosteron/P-renin screenar för primär aldosteronism
  • tU-katekolaminer, tU-metoxykatekolaminer oftast förhöjda vid feokromocytom men även vid andra tillstånd och läkemedel
  • tU-kortisol x 2-3 vid Mb Cushing
  • remittera till specialist

Malign hypertoni

  • när diastoliskt BT > 130 (lång tid)
  • malign encefalopati (plötslig stegring vid tex preeklampsi, akut glomerulonefrit)
  • malign nefroskleros ger akut njursvikt med oliguri, proteinuri
  • malign retinopati

Sekundärt till

  • njurartärstenos
  • primär hyperaldosteronism (Mb Conn)
  • feokromocytom
  • HUS/TTP
  • CVI
  • rupturerat bukaortaaneurysm (kärlkatastrofer)
  • akut hjärtinkompensation
  • akut glomerulonefrit
  • preeklampsi

Symptom

  • ofta diskreta!
  • visusstörningar (papillödem) tex dimsyn, kortikal blindhet
  • huvudvärk, yrsel, illamående
  • kan sent få hjärtsvikt och encefalopati, kramper
  • neurologiska spt i form av SAB, lakunära infakrter, encefalopati med hv, illamående, kräkning, konfusion, kramper, koma

Fynd

  • diastoliskt > 130 mmHg, systoliskt > 240
  • fundus hypertonicus 3-4
  • sekundär hyperaldosteronism ger lågt K
  • krea ofta måttligt eller ev tydligt förhöjt
  • vänsterkammarhypertrofi på EKG
  • proteinuri vanligt

DD

  • svår primär hypertoni
  • stroke med högt BT
  • smärttillstånd
  • intoxer med agiterad pat som sekundärt har högt BT

Utredning

  • anamens
  • status: BT i båda armar, njurkärl, perifera pulsar
  • ögonbottenspegling
  • elstatus och krea
  • EKG
  • urinsticka
  • S-aldosteron och perifer reninaktivitet förhöjd
  • njurkärlsdoppler eller renogram
  • urografi om bestående proteinuri
  • katekolaminer/VMA i dygnsurin

Retinopati

  • I-II kaliberväxling, korsningsfenomen
  • III blödning, hårda och mjuka exsudat
  • IV papillödem
  • alla stadier reversibla

Handläggning

  • inläggning om ögonbottenför grad III-IV, sängläge, höjd huvudända, lugn och ro
  • BT var 15-30 min
  • EKG-övervakning
  • IVA med iv-beh om riktigt malign
Sänk BT gradvis!
  • sänk diastoliskt till 100-105 de 2-6 första timmarna, därefter gradvis till 85-90 över några veckor
  • initialt ofta övergående GFR-sänkning (stegrat krea)
  • CAVE: sänk ej för mkt, risk för stroke!
  • 40 mg Furix iv om nedsatt njurfkt, vid tecken på hjärtsvikt
  • po betablockad alt inj Trandate 50 mg långsamt iv under 3-5 min (kan upprepas efter 5 min)
  • ex po kärldilaterande kalciumantagonist, ACEI

Endokrin hypertoni

Etiologi

  • renin-angiotensin-aldosteron: renovaskulär eller mineralokortikoid
  • Mb Cushing och Cushings syndrom
  • thyreoideastörning
  • hyperparathyreoidism
  • akromegali
  • graviditet, p-piller
  • feokromocytom, paragangliom

Renovaskulär RAAS-aktivering

  • njurartärstenos: 90 % ateroskleros (män > 50 år), resten fibromuskulär dysplasi (kvinnor 15-50 år)
  • plötslig debut av högt BT alt försämrat BT
  • svår hypertension, non-responders på 3 eller fler lkm
  • oklar kreastegring eller stegring av krea efter insättning av ACEI/ARB
  • unilateral liten njure
  • oförklarlig hypokalemi
  • abdominella blåsljud
Utredning
  • selektiv renal angiografi är golden standard (anatomi kartlägges före ingrepp), kan göra samtidig PTRA (perkutan transluminal renalartärangioplastik)
  • reninmätning före och efter Captopril
  • renografi
  • UL duplex
  • MR angio
 

  

INTERNMEDICIN
-Översikt

Kardiologi
-RAAS-systemets farmakologi
-Ischemisk hjärtsjukdom
-Hjärtsvikt
-Hypertoni
-Arytmier
-Klaffsjukdomar
-Övriga hjärtsjukdomar

Lungor
-Allergi
-DVT och lungemboli
-Astma
-KOL
-Lungcancer
-Övriga lungsjukdomar

Gastroenterologi och hepatologi
-Dyspepsi och reflux
-Ulcus
-IBD och IBS
-Celiaki
-Carcinoid och Zollinger-Ellison
-Leversjukdomar

Endokrinologi och metabola rubbningar
-Hypofysen
-Sköldkörteln
-Binjuren
-Diabetes
-Kalciumhemostas
-Övriga endokrina sjukdomar

Hematologi
-Anemi
-Koagulation
-Behandling vid hematologiska maligniteter
-Leukemi
-Lymfom
-Övriga blodsjukdomar

Nefrologi
-Funktion och farmakologi
-Njursvikt och dialys
-Glomerulonefrit
-Diabetesnefropati
-Övriga njursjukdomar

Reumatologi
-Indelning av reumatiska sjukdomar
-Laboratoriediagnostik
-Antireumatiska läkemedel
-Artriter
-Artros
-Inflammatoriska systemsjukdomar
-Vaskuliter
-Feber

Medvetslöshet
-RLS 85
-MIDAS och HUSK
-Åtgärder vid medvetslöshet
-Coma och inklämning

Intoxikation
-Handläggning vid intox
-Specifika förgiftningar

Övrigt
-Hypotermi
-Drunkning
-Elektricitet
-Alkoholöverkonsumtion

Sidan uppdaterad 2010-12-21
Copyright © Lisa Labbé

Tipsa en vän  Skriv ut sidan
Startsida | Kontakt
 


Tipsa en vän

Meddelande

 


Ditt namn
Din e-postadress


Mottagarens namn
Mottagarens e-postadress


  Avbryt