Startsidan







































 
Start

Bröstcancer

Epidemiologi

Vanligaste cancerformen bland kvinnor. Drygt 6000 fall/år, drabbar var tionde kvinna. Dessutom 10 % risk att få ny cancer i det kvarvarande bröstet. 5-10 % direkt ärftliga, ytterliggare 10-15 % har familjär anhopning. Sällsynt före 30 års ålder. Incidensen ökar med åldern, medianålder ca 65 år. 5-årsöverlevnaden för hela gruppen är ca 85%, allt fler botas. Oftast belägen inom övre laterala kvadranten.

Riskfaktorer

  • många menstruationsperioder (tidig menarche, nullipara, sen menopaus, kort amning)
  • hereditet (BRCA1 & 2 hos 5-10 %, samband med ovarialcancer) om ung förstagradssläkting eller 2 st förstagradssläktingar
  • kostvanor, övervikt
  • joniserande strålning mot bröstkörteln
  • p-piller med högdos östrogen
  • långvarig östrogensubstitution (med progesteron) efter menopaus

Histologi

Tumörens aggressivitet bedöms utifrån kärnatypi, mitosfrekvens och tubulär differentiering. 3 histologiska grader. Ju högra grad desto aggressivare tumör och lägre dfferentieringsgrad.

Preinvasiv cancer
  • lobulär cancer in situ, ökad risk för invasiv cancer, även i kontralaterala bröstet
  • ductal cancer in situ, ökad risk för invasiv ca
  • Paget's diseaase of the nipple: carcinoma in situ i bröstvårtans epidermis, eksemliknande, ofta med underliggande DCIS eller invasiv ca
  • cancer in situ kan inte metastasera
Invasiv cancer
  • duktal cancer ca 75-80%
  • lobulär cancer ca 10-15 %, svårare att se på mammografi
  • övriga ex tubulär, medullär, mucinös, sarkom
Manlig cancer
  • oftast duktal
  • oftare hormonreceptorer
  • 4 % har Klinefeldters syndrom
Metastaser
  • regionala lymfkörtlar i axill, parasternalt
  • fjärrmetastaser till skelett, lunga och lever

Symptom och fynd

  • en stenhård tumör med oregelbundna kanter, vanligen oöm (ömhet talar för fibroadenom eller cysta)
  • nedre palpabla storleksgränsen är ungefär 2-3 cm i diameter
  • ensidig tillväxt av hela bröstet
  • blodig sekretion
  • ulceration
  • indragning (napping) av bröstvårtan
  • lymfödem i huden (peau d'orange)
  • armsvullnad
  • patienten söker oftast för smärta eller tumor
  • vid inflammtorisk ca rodnad, ödem, värmeökning, generell konsistensökning
  • eksem ⇒ måste utredas ⇒ excisionsbiopsi och trippeldiagnostik

Smärta i båda brösten som accentueras premenstruellt talar mot cancer.

Stadieindelning enligt TNM

  1. < 2cm, begränsad till bröstet
  2. 2-5 cm och/eller rörliga metastaser i axillen
  3. > 5cm, fixerad till hud eller thorax och/ eller fixerade metastaser i axill
  4. fjärrmetastaser, inflammatorisk cancer

Prognostiska faktorer

Tumörstadiet är den viktigaste prognostiska faktorn. Även antalet axillära metastaser och receptorpositivitet (särskilt progesteron) är viktigt. Primärtumörens storlek, tillväxtkapacitet (DNA-mönster m.m.), histologisk typ (comedo sämre prognos). Ju högre histologisk grad (tumöregenskaper) desto sämre prognos. Höga nivåer av ER och PR ger bättre prognos. Höga nivåer av erbB2-receptorn innebär sämre prognos (ökad cellproliferation) men är en förutsättning för antikroppsbehandling med Herceptin ® mot receptorn.

Trippeldiagnostik

Klinisk us
  • anamnes
  • inspektion
  • palpation
Mammografi
  • ej om under 35 år (ev UL)
  • 3 bilder
  • typiskt är asymmetriska täthetsökningar, radierande indragningar samt mikroförkalkningar
  • vid graviditet göres UL istället för mammografi

OBS! Alla förändringar syns inte! Gäller ssk lobulära tumörer.

Finnålspunktion
  • görs efter mammografi för att undvika störande blödningar
  • cancer, atypi, benignt, icke bedömbart
  • receptorbestämning
  • ev göres mellannålsbiopsi

Om en av dessa tre gör att cancer kan misstänkas måste förändringen exstirperas för histopatologisk bedömning. Vid oklar resistens göres liten sektorresektion (excisionsbiopsi) i narkos.

Åtgärd efter PAD-svar

  • benignt ⇒ släpp patient
  • cancer⇒ operation
  • atypi⇒ diagnostisk sektorresektion med marginal alt. mellannålsbiopsi ⇒ PAD
  • icke diagnostiskt material⇒ ny punktion

Utredning vid cancer

  • Hb, vita, SR, Na, K, krea, Bil, ALP, GT, ASAT, ALAT
  • rtg pulm
  • skelettscint endast vid symptom

Behandling vid bröstcancer

Kirurgisk behandling

Förstahandsbehandling.

Partiell mastektomi (bröstbevatande kirurgi, sektorresektion)
  • om liten invasiv cancer: vid CIS, T1N0 och T2N0 där tumören finns i endast en kvadrant, är < 3 cm, utan överväxt i skinnet/ej fixerad, inga misstänka lgl, mikroförkalkningar får ej finnas i olika kvadranter
  • eller begränsad duktal CIS
  • ssk om stort bröst
  • resektion med marginal
  • Hb, leverstatus, lungrtg preoperativt
Modifierad radikal mastektomi (MRM, ablatio mammae)
  • vid stor tumör (sektorresektion ej möjlig), om pat själv vill eller om litet bröst
  • hela bröstkörteln ner till pectoralisfascian avlägsnas
  • utrymning av 10 axillarkörtlar för stadieindelning, om pos körtlar ⇒ postop strålning av axill
  • fördelarna är mindre risk för lokalrecidiv och ny cancer samt att man slipper postoperativ strålbehandling om lgl ok
Axillutrymning
  • rutinmässigt vid invasiv cancer
  • ca 10 lgl för stadieindelning
  • sentinel node: den första körteln som dränerar området visualiseras preop m lymfscintigrafi (teknetiumisotop och färgteknik), om denna är fri från tumör sparas övriga lgl
  • hos ca 20% är den immunhistokemiska underökningen positiv (resultat någon vecka senare)
  • kan ge nervskador och lymfödem
Bröstrekonstruktion
  • i samma seans som mastektomi eller 1-2 år senare

Komplikationer till kirurgi

  • n. thoracicus longus ⇒ nedsatt sensibilitet samt vingscapula ⇒ sjukgymnastik
  • armsvullnad hos 15-30 % ⇒ kompressionsstrumpa, tidigt lymfterapi och sjukgymnastik
  • lymfödem
  • blödning, misstänk ffa vid postop smärta som kräver mer än Panodil och Voltaren
  • serom

Neoadjuvant terapi

Preoperativ cytostatika

För att krympa tumören vid

  • primärt mycket lokalt avancerad ca
  • ulcererande tumörer
  • tumörer fixerade till thorax
  • inflammatorisk cancer
  • även om lgl-metastaser
Ev hormonbehandling
  • vid hormonreceptorpositiv tumör men kontraindikationer mot cytostatika
  • antiöstrogen (tamoxifen, Nolvadex ®) eller aromatashämmare (till postmenopausala)

Adjuvant terapi

  • för att angripa mikrometastaser (spridd men ej diagnostiserbar)
Cytostatika
  • vanligen FEC (Fluorouracil, epirubicin och cyklofosfamid), dropp en dag var tredje vecka
  • postoperativt till alla lgl-positiva (ssk unga < 40 år)
  • såväl pre- som postoperativt vid inflammatorisk ca
  • receptornegativ tumör
  • till högriskpat (låg differentieringsgrad, hög proliferation) trots neg lgl
  • amenorré vanligt
Hormonell behandling
  • till receptorpositiva (ca 70%), gynus före!
  • premenopausala får GnRH-analogen goserelin (Zoladex ®) i 2 år + tamoxifen (Nolvadex ®, Tamoxifen ®) i 5 år
  • postmenopausala får tamoxifen i 5 år och ev aromatashämmare (Arimidex ®, Femar ®, Aromasin ®) om hög risk för recidiv
  • Herceptin ® om erbB2-positivitet
Postoperativ strålning
  • minskar risk för lokoregionala recidiv
  • strålning mot bröstet efter sektorresektion eller osäker radikalitet efter mastektomi
  • strålning mot lgl i axill, fossa supra- och infraklavikularis och övre parasternala lgl om > 3 pos lgl i axill
  • 25x under 5v
  • kan ge hudreaktion, pneumonit, arm- och ev bröstödem

Kontroller

  • åb med PAD-svar 10 dgr postop
  • vid familjär förekomst av bröst- och ovarialcancer palpation och mammografi 1 gång/år, ev kontroll hos gynekolog
  • mammografi 1 gång/ år om LCIS
  • palpation och mammografi 1/år om DCIS
  • vid invasiv cancer palpation av bröst och regionala lgl 1-2 ggr/år de 2 första åren, därefter utgelsning, dessutom mammografi årligen
  • rtg pulm efter 1 år

Recidiv

  • 2/3 av de lokala recidiven upptäcks av patienten själv
  • anamnes, us och mammografi viktigast
  • de flesta recidiven kommer inom 2-3 år
  • OBS! sex ggr ökad risk att utveckla cancer i andra bröstet
  • efter sektorresektion göres mastektomi
  • efter mastektomi göres radikal excision, ev strålning, ev plastikop
  • vid inoperabelt thoraxväggsrecidiv ges systemisk cytostatika eller hormonell beh samt strålning

Fjärrmetastaser, generaliserad cancer

  • kurativ beh finns ej
  • medianöverlevnad ca 2 år
  • cytostatika (om snabbt prolifererande aggressiv sjukd utan hormonrec)
  • Herceptin ® om pos
  • hormonell beh om rec pos, aromatashämmare eller tamoxifen till postmenopausala, Zoladex ® till de premenopausala som fått tamoxifen adjuvant
  • bisfosfonater iv (Zometa, Aredia) eller strålning vid skelettmetastaser

Komplikationer

  • medullakompression
  • hyperkalcemi (rehydrera, forcerad diures)
  • hjärnmetastaser
  • neurologiska symptom har akut prioritet!
 

  

KIRURGI
-Översikt

Akut buk
-Diffdiagnoser
-Smärtlokalisation

Övre GI
-Dyspepsi och reflux
-Ulcus
-Esofagusskador
-Övre GI-blödning
-Blödande esofagusvaricer
-Gallsten
-Cholecystit
-Gallstensileus
-Cholangit
-Primär skleroserande cholangit
-Pankreatit

Nedre GI
-Obstipation
-Ileus
-Appendicit och körtelbuk
-Divertikulit
-Akut tarmischemi och angina abdominalis
-Gastroenterit
-Nedre GI-blödning
-Peritonit
-Gynekologiska diffdiagnoser
-Njur- och uretärstensanfall
-Mjältruptur
-Inflammatorisk tarmsjukdom
-Bråck
-Proktologi

Lever och galla
-Leverprover
-Levercirrhos
-Ikterus
-Levertumörer
-Tumörer i gallblåsa och gallgångar

GI-maligniteter
-Esofaguscancer
-Ventrikelcancer
-Pankreastumörer
-Kolorektalcancer
-Carcinoid
-Analcancer

Aorta och kärl
-Aortaaneurysm
-Aortadissektion
-Akut och kronisk extremitetsischemi
-Carotisstenos och subclavian steal
-Venös insufficiens
-Njurartärsjukdomar

Mammae
-Benigna bröstförändringar
-Bröstcancer

Endokrin kirurgi
-Thyroidea
-Multipel endokrin neoplasi, MEN
-Parathyroidea

Övrigt kirurgi
-Chirurgia minor
-Brännskador
-Hud
-Pre- och postoperativt

Sidan uppdaterad 2008-06-23
Copyright © Lisa Labbé

Tipsa en vän  Skriv ut sidan
Startsida | Kontakt
 


Tipsa en vän

Meddelande

 


Ditt namn
Din e-postadress


Mottagarens namn
Mottagarens e-postadress


  Avbryt