Bröstcancer

Epidemiologi

Vanligaste cancerformen bland kvinnor. Drygt 6000 fall/år, drabbar var tionde kvinna. Dessutom 10 % risk att få ny cancer i det kvarvarande bröstet. 5-10 % direkt ärftliga, ytterliggare 10-15 % har familjär anhopning. Sällsynt före 30 års ålder. Incidensen ökar med åldern, medianålder ca 65 år. 5-årsöverlevnaden för hela gruppen är ca 85%, allt fler botas. Oftast belägen inom övre laterala kvadranten.

Riskfaktorer

• många menstruationsperioder (tidig menarche, nullipara, sen menopaus, kort amning)
• hereditet (BRCA1 & 2 hos 5-10 %, samband med ovarialcancer) om ung förstagradssläkting eller 2 st förstagradssläktingar
• kostvanor, övervikt
• joniserande strålning mot bröstkörteln
• p-piller med högdos östrogen
• långvarig östrogensubstitution (med progesteron) efter menopaus

Histologi

Tumörens aggressivitet bedöms utifrån kärnatypi, mitosfrekvens och tubulär differentiering. 3 histologiska grader. Ju högra grad desto aggressivare tumör och lägre dfferentieringsgrad.

Preinvasiv cancer

• lobulär cancer in situ, ökad risk för invasiv cancer, även i kontralaterala bröstet
• ductal cancer in situ, ökad risk för invasiv ca
• Paget's diseaase of the nipple: carcinoma in situ i bröstvårtans epidermis, eksemliknande, ofta med underliggande DCIS eller invasiv ca
• cancer in situ kan inte metastasera

Invasiv cancer

• duktal cancer ca 75-80%
• lobulär cancer ca 10-15 %, svårare att se på mammografi
• övriga ex tubulär, medullär, mucinös, sarkom

Manlig cancer

• oftast duktal
• oftare hormonreceptorer
• 4 % har Klinefeldters syndrom

Metastaser

• regionala lymfkörtlar i axill, parasternalt
• fjärrmetastaser till skelett, lunga och lever

Symptom och fynd

• en stenhård tumör med oregelbundna kanter, vanligen oöm (ömhet talar för fibroadenom eller cysta)
• nedre palpabla storleksgränsen är ungefär 2-3 cm i diameter
• ensidig tillväxt av hela bröstet
• blodig sekretion
• ulceration
• indragning (napping) av bröstvårtan
• lymfödem i huden (peau d'orange)
• armsvullnad
• patienten söker oftast för smärta eller tumor
• vid inflammtorisk ca rodnad, ödem, värmeökning, generell konsistensökning
• eksem ⇒ måste utredas ⇒ excisionsbiopsi och trippeldiagnostik

Smärta i båda brösten som accentueras premenstruellt talar mot cancer.

Stadieindelning enligt TNM

1. < 2cm, begränsad till bröstet
2. 2-5 cm och/eller rörliga metastaser i axillen
3. > 5cm, fixerad till hud eller thorax och/ eller fixerade metastaser i axill
4. fjärrmetastaser, inflammatorisk cancer

Prognostiska faktorer

Tumörstadiet är den viktigaste prognostiska faktorn. Även antalet axillära metastaser och receptorpositivitet (särskilt progesteron) är viktigt. Primärtumörens storlek, tillväxtkapacitet (DNA-mönster m.m.), histologisk typ (comedo sämre prognos). Ju högre histologisk grad (tumöregenskaper) desto sämre prognos. Höga nivåer av ER och PR ger bättre prognos. Höga nivåer av erbB2-receptorn innebär sämre prognos (ökad cellproliferation) men är en förutsättning för antikroppsbehandling med Herceptin ® mot receptorn.

Trippeldiagnostik

Klinisk us

• anamnes
• inspektion
• palpation

Mammografi

• ej om under 35 år (ev UL)
• 3 bilder
• typiskt är asymmetriska täthetsökningar, radierande indragningar samt mikroförkalkningar
• vid graviditet göres UL istället för mammografi

OBS! Alla förändringar syns inte! Gäller ssk lobulära tumörer.

Finnålspunktion

• görs efter mammografi för att undvika störande blödningar
• cancer, atypi, benignt, icke bedömbart
• receptorbestämning
• ev göres mellannålsbiopsi

Om en av dessa tre gör att cancer kan misstänkas måste förändringen exstirperas för histopatologisk bedömning. Vid oklar resistens göres liten sektorresektion (excisionsbiopsi) i narkos.

Åtgärd efter PAD-svar

• benignt ⇒ släpp patient
• cancer⇒ operation
• atypi⇒ diagnostisk sektorresektion med marginal alt. mellannålsbiopsi ⇒ PAD
• icke diagnostiskt material⇒ ny punktion

Utredning vid cancer

• Hb, vita, SR, Na, K, krea, Bil, ALP, GT, ASAT, ALAT
• rtg pulm
• skelettscint endast vid symptom

Behandling vid bröstcancer

Kirurgisk behandling

Förstahandsbehandling.

Partiell mastektomi (bröstbevatande kirurgi, sektorresektion)

• om liten invasiv cancer: vid CIS, T1N0 och T2N0 där tumören finns i endast en kvadrant, är < 3 cm, utan överväxt i skinnet/ej fixerad, inga misstänka lgl, mikroförkalkningar får ej finnas i olika kvadranter
• eller begränsad duktal CIS
• ssk om stort bröst
• resektion med marginal
• Hb, leverstatus, lungrtg preoperativt

Modifierad radikal mastektomi (MRM, ablatio mammae)

• vid stor tumör (sektorresektion ej möjlig), om pat själv vill eller om litet bröst
• hela bröstkörteln ner till pectoralisfascian avlägsnas
• utrymning av 10 axillarkörtlar för stadieindelning, om pos körtlar ⇒ postop strålning av axill
• fördelarna är mindre risk för lokalrecidiv och ny cancer samt att man slipper postoperativ strålbehandling om lgl ok

Axillutrymning

• rutinmässigt vid invasiv cancer
• ca 10 lgl för stadieindelning
• sentinel node: den första körteln som dränerar området visualiseras preop m lymfscintigrafi (teknetiumisotop och färgteknik), om denna är fri från tumör sparas övriga lgl
• hos ca 20% är den immunhistokemiska underökningen positiv (resultat någon vecka senare)
• kan ge nervskador och lymfödem

Bröstrekonstruktion

• i samma seans som mastektomi eller 1-2 år senare

Komplikationer till kirurgi

• n. thoracicus longus ⇒ nedsatt sensibilitet samt vingscapula ⇒ sjukgymnastik
• armsvullnad hos 15-30 % ⇒ kompressionsstrumpa, tidigt lymfterapi och sjukgymnastik
• lymfödem
• blödning, misstänk ffa vid postop smärta som kräver mer än Panodil och Voltaren
• serom

Neoadjuvant terapi

Preoperativ cytostatika

För att krympa tumören vid

• primärt mycket lokalt avancerad ca
• ulcererande tumörer
• tumörer fixerade till thorax
• inflammatorisk cancer
• även om lgl-metastaser

Ev hormonbehandling

• vid hormonreceptorpositiv tumör men kontraindikationer mot cytostatika
• antiöstrogen (tamoxifen, Nolvadex ®) eller aromatashämmare (till postmenopausala)

Adjuvant terapi

• för att angripa mikrometastaser (spridd men ej diagnostiserbar)

Cytostatika

• vanligen FEC (Fluorouracil, epirubicin och cyklofosfamid), dropp en dag var tredje vecka
• postoperativt till alla lgl-positiva (ssk unga < 40 år)
• såväl pre- som postoperativt vid inflammatorisk ca
• receptornegativ tumör
• till högriskpat (låg differentieringsgrad, hög proliferation) trots neg lgl
• amenorré vanligt

Hormonell behandling

• till receptorpositiva (ca 70%), gynus före!
• premenopausala får GnRH-analogen goserelin (Zoladex ®) i 2 år + tamoxifen (Nolvadex ®, Tamoxifen ®) i 5 år
• postmenopausala får tamoxifen i 5 år och ev aromatashämmare (Arimidex ®, Femar ®, Aromasin ®) om hög risk för recidiv
• Herceptin ® om erbB2-positivitet

Postoperativ strålning

• minskar risk för lokoregionala recidiv
• strålning mot bröstet efter sektorresektion eller osäker radikalitet efter mastektomi
• strålning mot lgl i axill, fossa supra- och infraklavikularis och övre parasternala lgl om > 3 pos lgl i axill
• 25x under 5v
• kan ge hudreaktion, pneumonit, arm- och ev bröstödem

Kontroller

• åb med PAD-svar 10 dgr postop
• vid familjär förekomst av bröst- och ovarialcancer palpation och mammografi 1 gång/år, ev kontroll hos gynekolog
• mammografi 1 gång/ år om LCIS
• palpation och mammografi 1/år om DCIS
• vid invasiv cancer palpation av bröst och regionala lgl 1-2 ggr/år de 2 första åren, därefter utgelsning, dessutom mammografi årligen
• rtg pulm efter 1 år

Recidiv

• 2/3 av de lokala recidiven upptäcks av patienten själv
• anamnes, us och mammografi viktigast
• de flesta recidiven kommer inom 2-3 år
• OBS! sex ggr ökad risk att utveckla cancer i andra bröstet
• efter sektorresektion göres mastektomi
• efter mastektomi göres radikal excision, ev strålning, ev plastikop
• vid inoperabelt thoraxväggsrecidiv ges systemisk cytostatika eller hormonell beh samt strålning

Fjärrmetastaser, generaliserad cancer

• kurativ beh finns ej
• medianöverlevnad ca 2 år
• cytostatika (om snabbt prolifererande aggressiv sjukd utan hormonrec)
• Herceptin ® om pos
• hormonell beh om rec pos, aromatashämmare eller tamoxifen till postmenopausala, Zoladex ® till de premenopausala som fått tamoxifen adjuvant
• bisfosfonater iv (Zometa, Aredia) eller strålning vid skelettmetastaser

Komplikationer

• medullakompression
• hyperkalcemi (rehydrera, forcerad diures)
• hjärnmetastaser
• neurologiska symptom har akut prioritet!