|


















|
Epidemiologi
Vanligaste cancerformen bland kvinnor. Drygt 6000 fall/år, drabbar var tionde kvinna. Dessutom 10 % risk att få ny cancer i det kvarvarande bröstet. 5-10 % direkt ärftliga, ytterliggare 10-15 % har familjär anhopning. Sällsynt före 30 års ålder. Incidensen ökar med åldern, medianålder ca 65 år. 5-årsöverlevnaden för hela gruppen är ca 85%, allt fler botas. Oftast belägen inom övre laterala kvadranten. Riskfaktorer
- många menstruationsperioder (tidig menarche, nullipara, sen menopaus, kort amning)
- hereditet (BRCA1 & 2 hos 5-10 %, samband med ovarialcancer) om ung förstagradssläkting eller 2 st förstagradssläktingar
- kostvanor, övervikt
- joniserande strålning mot bröstkörteln
- p-piller med högdos östrogen
- långvarig östrogensubstitution (med progesteron) efter menopaus
Histologi
Tumörens aggressivitet bedöms utifrån kärnatypi, mitosfrekvens och tubulär differentiering. 3 histologiska grader. Ju högra grad desto aggressivare tumör och lägre dfferentieringsgrad. Preinvasiv cancer
- lobulär cancer in situ, ökad risk för invasiv cancer, även i kontralaterala bröstet
- ductal cancer in situ, ökad risk för invasiv ca
- Paget's diseaase of the nipple: carcinoma in situ i bröstvårtans epidermis, eksemliknande, ofta med underliggande DCIS eller invasiv ca
- cancer in situ kan inte metastasera
Invasiv cancer
- duktal cancer ca 75-80%
- lobulär cancer ca 10-15 %, svårare att se på mammografi
- övriga ex tubulär, medullär, mucinös, sarkom
Manlig cancer
- oftast duktal
- oftare hormonreceptorer
- 4 % har Klinefeldters syndrom
Metastaser
- regionala lymfkörtlar i axill, parasternalt
- fjärrmetastaser till skelett, lunga och lever
Symptom och fynd
- en stenhård tumör med oregelbundna kanter, vanligen oöm (ömhet talar för fibroadenom eller cysta)
- nedre palpabla storleksgränsen är ungefär 2-3 cm i diameter
- ensidig tillväxt av hela bröstet
- blodig sekretion
- ulceration
- indragning (napping) av bröstvårtan
- lymfödem i huden (peau d'orange)
- armsvullnad
- patienten söker oftast för smärta eller tumor
- vid inflammtorisk ca rodnad, ödem, värmeökning, generell konsistensökning
- eksem ⇒ måste utredas ⇒ excisionsbiopsi och trippeldiagnostik
Smärta i båda brösten som accentueras premenstruellt talar mot cancer. Stadieindelning enligt TNM
- < 2cm, begränsad till bröstet
- 2-5 cm och/eller rörliga metastaser i axillen
- > 5cm, fixerad till hud eller thorax och/ eller fixerade metastaser i axill
- fjärrmetastaser, inflammatorisk cancer
Prognostiska faktorer
Tumörstadiet är den viktigaste prognostiska faktorn. Även antalet axillära metastaser och receptorpositivitet (särskilt progesteron) är viktigt. Primärtumörens storlek, tillväxtkapacitet (DNA-mönster m.m.), histologisk typ (comedo sämre prognos). Ju högre histologisk grad (tumöregenskaper) desto sämre prognos. Höga nivåer av ER och PR ger bättre prognos. Höga nivåer av erbB2-receptorn innebär sämre prognos (ökad cellproliferation) men är en förutsättning för antikroppsbehandling med Herceptin ® mot receptorn. TrippeldiagnostikKlinisk us
- anamnes
- inspektion
- palpation
Mammografi
- ej om under 35 år (ev UL)
- 3 bilder
- typiskt är asymmetriska täthetsökningar, radierande indragningar samt mikroförkalkningar
- vid graviditet göres UL istället för mammografi
OBS! Alla förändringar syns inte! Gäller ssk lobulära tumörer. Finnålspunktion
- görs efter mammografi för att undvika störande blödningar
- cancer, atypi, benignt, icke bedömbart
- receptorbestämning
- ev göres mellannålsbiopsi
Om en av dessa tre gör att cancer kan misstänkas måste förändringen exstirperas för histopatologisk bedömning. Vid oklar resistens göres liten sektorresektion (excisionsbiopsi) i narkos.
Åtgärd efter PAD-svar
- benignt ⇒ släpp patient
- cancer⇒ operation
- atypi⇒ diagnostisk sektorresektion med marginal alt. mellannålsbiopsi ⇒ PAD
- icke diagnostiskt material⇒ ny punktion
Utredning vid cancer
- Hb, vita, SR, Na, K, krea, Bil, ALP, GT, ASAT, ALAT
- rtg pulm
- skelettscint endast vid symptom
Behandling vid bröstcancerKirurgisk behandling
Förstahandsbehandling. Partiell mastektomi (bröstbevatande kirurgi, sektorresektion)
- om liten invasiv cancer: vid CIS, T1N0 och T2N0 där tumören finns i endast en kvadrant, är < 3 cm, utan överväxt i skinnet/ej fixerad, inga misstänka lgl, mikroförkalkningar får ej finnas i olika kvadranter
- eller begränsad duktal CIS
- ssk om stort bröst
- resektion med marginal
- Hb, leverstatus, lungrtg preoperativt
Modifierad radikal mastektomi (MRM, ablatio mammae)
- vid stor tumör (sektorresektion ej möjlig), om pat själv vill eller om litet bröst
- hela bröstkörteln ner till pectoralisfascian avlägsnas
- utrymning av 10 axillarkörtlar för stadieindelning, om pos körtlar ⇒ postop strålning av axill
- fördelarna är mindre risk för lokalrecidiv och ny cancer samt att man slipper postoperativ strålbehandling om lgl ok
Axillutrymning
- rutinmässigt vid invasiv cancer
- ca 10 lgl för stadieindelning
- sentinel node: den första körteln som dränerar området visualiseras preop m lymfscintigrafi (teknetiumisotop och färgteknik), om denna är fri från tumör sparas övriga lgl
- hos ca 20% är den immunhistokemiska underökningen positiv (resultat någon vecka senare)
- kan ge nervskador och lymfödem
Bröstrekonstruktion
- i samma seans som mastektomi eller 1-2 år senare
Komplikationer till kirurgi
- n. thoracicus longus ⇒ nedsatt sensibilitet samt vingscapula ⇒ sjukgymnastik
- armsvullnad hos 15-30 % ⇒ kompressionsstrumpa, tidigt lymfterapi och sjukgymnastik
- lymfödem
- blödning, misstänk ffa vid postop smärta som kräver mer än Panodil och Voltaren
- serom
Neoadjuvant terapiPreoperativ cytostatika
För att krympa tumören vid
- primärt mycket lokalt avancerad ca
- ulcererande tumörer
- tumörer fixerade till thorax
- inflammatorisk cancer
- även om lgl-metastaser
Ev hormonbehandling
- vid hormonreceptorpositiv tumör men kontraindikationer mot cytostatika
- antiöstrogen (tamoxifen, Nolvadex ®) eller aromatashämmare (till postmenopausala)
Adjuvant terapi
- för att angripa mikrometastaser (spridd men ej diagnostiserbar)
Cytostatika
- vanligen FEC (Fluorouracil, epirubicin och cyklofosfamid), dropp en dag var tredje vecka
- postoperativt till alla lgl-positiva (ssk unga < 40 år)
- såväl pre- som postoperativt vid inflammatorisk ca
- receptornegativ tumör
- till högriskpat (låg differentieringsgrad, hög proliferation) trots neg lgl
- amenorré vanligt
Hormonell behandling
- till receptorpositiva (ca 70%), gynus före!
- premenopausala får GnRH-analogen goserelin (Zoladex ®) i 2 år + tamoxifen (Nolvadex ®, Tamoxifen ®) i 5 år
- postmenopausala får tamoxifen i 5 år och ev aromatashämmare (Arimidex ®, Femar ®, Aromasin ®) om hög risk för recidiv
- Herceptin ® om erbB2-positivitet
Postoperativ strålning
- minskar risk för lokoregionala recidiv
- strålning mot bröstet efter sektorresektion eller osäker radikalitet efter mastektomi
- strålning mot lgl i axill, fossa supra- och infraklavikularis och övre parasternala lgl om > 3 pos lgl i axill
- 25x under 5v
- kan ge hudreaktion, pneumonit, arm- och ev bröstödem
Kontroller
- åb med PAD-svar 10 dgr postop
- vid familjär förekomst av bröst- och ovarialcancer palpation och mammografi 1 gång/år, ev kontroll hos gynekolog
- mammografi 1 gång/ år om LCIS
- palpation och mammografi 1/år om DCIS
- vid invasiv cancer palpation av bröst och regionala lgl 1-2 ggr/år de 2 första åren, därefter utgelsning, dessutom mammografi årligen
- rtg pulm efter 1 år
Recidiv
- 2/3 av de lokala recidiven upptäcks av patienten själv
- anamnes, us och mammografi viktigast
- de flesta recidiven kommer inom 2-3 år
- OBS! sex ggr ökad risk att utveckla cancer i andra bröstet
- efter sektorresektion göres mastektomi
- efter mastektomi göres radikal excision, ev strålning, ev plastikop
- vid inoperabelt thoraxväggsrecidiv ges systemisk cytostatika eller hormonell beh samt strålning
Fjärrmetastaser, generaliserad cancer
- kurativ beh finns ej
- medianöverlevnad ca 2 år
- cytostatika (om snabbt prolifererande aggressiv sjukd utan hormonrec)
- Herceptin ® om pos
- hormonell beh om rec pos, aromatashämmare eller tamoxifen till postmenopausala, Zoladex ® till de premenopausala som fått tamoxifen adjuvant
- bisfosfonater iv (Zometa, Aredia) eller strålning vid skelettmetastaser
Komplikationer
- medullakompression
- hyperkalcemi (rehydrera, forcerad diures)
- hjärnmetastaser
- neurologiska symptom har akut prioritet!
|
|
|