Startsidan







































 
Start

Stroke

Tredje vanliga dödsorsaken efter hjärtsjukdom och tumörer. Ökar i incidens och prevalens.

Riskfaktorer

  • hypertoni
  • rökning
  • DM
  • FF
  • ålder, hereditet, manligt kön, alkohol, kost, lipider, låg fysisk aktivitet, koagulationsrubbningar, andra tecken på kärlsjukdom.

Typer av stroke

A. Ischemiskt stroke (85 %, trombos/embolus)

Normalt 45-50 ml/100 g hjärnvävnad/min. Penumbra uppstår vid flöde på 10-20 ml, nekros utvecklas vid flöde <10 ml. Pneumbraområdet går gradvis i nekros. Autoregleringen slås ut i det skadade området. Kompensationsmekanismer: Arterioli vidgas, vilket leder till att blodvolymen ökar. Mer syre extraheras från blodbanan.

Kardiell emboli

  • vanligast
  • kan drabba flera territorier (oftast CMA) eller symptom från begränsat område
  • kortikala symptom
Riskfaktorer
  • FF (ökar risken för stroke med 12% per år)
  • akut hjärtinfarkt
  • myxom
  • klaffproblem
  • endokardit
  • mitralisstenos
Sekundärprofylax
  • T. Waran ® (PK 2-3)
  • i andra hand T. Trombyl ® 320 mg alternativt T. Waran ® med målsättning PK 1,8-2 för äldre

Storkärlssjukdom, makroangiopati

  • ett kärlterritorium
  • kortikala symptom (+ amaurosis fugax)
  • om stenos >70% i carotisbifurkationen stor risk för reinfarkt - 12-15% per år
Sekundärprofylax
  • trombendartärektomi om symptomgivande >70% stenos

Småkärlssjukdom, mikroangiopati

Lakunära infarkter = liten infarkt i djupa delarna av hjärnan (basala ganglierna, corpus callosum, pons mm)

Ger ej kortikala symptom utan

  • rent motoriskt stroke
  • rent sensoriskt stroke
  • sensomotoriskt stroke

Ger ej stora bortfall men allvarlig prognos på lång sikt. Vid flera lakunära infarkter risk för status lacunaris (demens, gångsvårigheter)

Sekundärprofylax och riskfaktorsanering

Diverse etiologier

  • koagulationsrubbningar, tex trombofili, APC-resistens
  • vaskulit, tex kollagenoser, systemiska vaskuliter, primära CNS-vaskuliter
  • läkemedel, droger ex kokain, amfetamin, ergotamin, triptaner
  • icke-arterioklerotiska kärlsjukdomar såsom dissektion, trauma, vasospasm efter SAB, moya moya, amyloidangiopati
  • ven- och sinustromboser
  • fett- och lungembolier
  • migrän
  • CADASIL

Okänd etiologi

  • svarar för 25%

Vid infarkt i olika försörjningsområden, tänk på embolikälla i hjärtat (EKG, UKG, TEE) och öppetstående foramen ovale. Hos unga, tänk på koagulationsrubbningar, dissektion (fibromuskulär dysplasi), öppetstående foramen ovale.

Symptom vid stroke

Carotissystemet

Arteria cerebri media, CMA

  • 75% av cortex, laterala delarna inkl basala ganglier, capsula interna, thalamus

Kontralaterala mot och/eller sens symptom:

  • brachiocephalt betonade, mer i armen än i benet
  • (senso-) motorisk slapp⇒ spastisk hemipares
  • Wernicke-Mann: böjd arm, sträckt ben
  • central facialispares

Kortikala symptom (afasi, alexi, neglect osv)

Ögonsymptom

  • kontralateral homonym hemianopsi
  • deviation conjugée riktad mot den skadade sidan

70-75% av alla stroke

Arteria cerebri anterior, CAA

  • mediala hemisfärerna, inkl chiasma och corpus callosum

Kontralaterala motoriska/sensoriska symptom

  • mer i benen
  • (senso-) motorisk hemipares (slapp ⇒ spastisk)

Sfinkterpåverkan/inkontinens

Personlighetsförändringar

Ovanliga typer av språkrubbningar

Några få procent av alla stroke

Vertebrobasilarissystemet

Arteria cerebri posterior, CPA

  • 2/3 av temporalloberna och occipitalloben
  • kontralateral hemianopsi med sparat maculaområde
  • kontralateral hemihypestesi
  • inpräglingsrubbning (hippocampus) och förvirring

A cerebelli inferior posterior, PICA

  • laterala medulla oblongata, och bakre/nedre cerebellum
  • Wallenbergsyndromet (lateralt medullärt syndrom); se nedan

Arteria cerebelli inferior anterior, AICA

  • främre/nedre cerebellum, laterala pons
  • symptom som PICA, med undantag av svalg- och stämbandsparesen men med perifer facialispares

A cerebelli superior, SCA

  • övre cerebellum
  • kontralateral känselnedsättning i ansiktet
  • ipsilateral Horner
  • ipsilateral hemiataxi

Arteria basilaris

  • hjärnstammen
  • sänkt vakenhetsgrad
  • små, ljusreagerande pupiller (mesencephalon intakt)
  • multipla kranialnervsfynd
  • patologiskt doll's eye test
  • slapp tonus i samtliga extremiteter
  • oregelbunden andning
  • "drop attacks" med tonusförlust i benen

Dominant sida (oftast vänster)

  • Afasi (Wernicke, Broca), agrafi, alexi, apraxi.

Icke-dominant (oftast höger)

  • Perceptions- och uppmärksamhetsstörningar (neglect), spatiala problem.

Thalamus

  • Kontralateral hyperpati (smärtan kommer senare, är utbredd utanför stimuliområdet och stimulitiden) med brännande, kontinuerlig smärta och allodyni (icke-smärtsamt stimuli ger smärta).

Cerebellum

  • Oftast i kombination med hjärnstammsinfarkt. Allmänna symtom vid lillhjärnsinfarkt är yrsel, illamående, kräkningar, balansrubbning. I status ses hemiataxi, nystagmus, dysartri.

Wallenbergsyndromet

Lateralt medullärt syndrom. PICA-ocklusion ⇒ infarkt i medulla oblongatas laterala del.

Ipsilateralt:

  • Horners syndrom med hemianhidros (upphävd svettfunktion) (sympaticus)
  • dissocierad sensibilitetsnedsättning i ansiktet (smärta och temperatur) (V)
  • svalg- och stämbandspares (IX, X)
  • hemiataxi

Kontralateralt:

  • dissocierad sensibilitetsstörning i arm och ben (smärta och temperatur)

Övrigt:

  • rotatorisk yrsel, kräkning (vestibulariskärnor)
  • nystagmus (vestibulariskärnor)
  • sväljningsproblem

Locked-in syndrome

Ventral, bilateral pontin skada. Hög tetraplegi och bortfall av ansikts-, tugg och tungmuskulatur. Formatio reticularis och förbindelserna till oculomotoriuskärnorna är skonade. Pat är vaken och kan endast meddela sig medelst vertikala ögonrörelser.

Handläggning stroke

Utredning

Anamnes

  • fall/trauma?
  • EP-anfall? (kontraindikation mot trombolys, kan förvärra ischemi, kan likna stroke)
  • läkemedel? Waran ® ⇒ indikation på akut CT
  • tidigare stroke?
  • riskfaktorer?

Status

  • neurostatus (alltid kraft, känsel, syn, tal, neglect, vakenhetsgrad)
  • temp
  • inspektera kroppen (skrapsår, frakturer, tungbett osv)
  • bukpalpation
  • blåspalpation (ev bladderscan)
  • cor, pulm, BT bilateralt, carotisauskulation

Lab

  • kapillärt B-glc, blodstatus inkl koagulation, hjärtenzymer, CRP, SR, Na, K, krea, leverstatus m.m.

EKG

CT inom 24 h

CT visar inte mycket akut men utesluter blödning. Efter c:a 2 h ses minskad kontrastskillnad mellan grå och vit substans (infarktödem). Efter 7-24 h blir hypodensiteten tydligare och mer avgränsad (mörkare). Perfusionsviktning minus diffusionsviktning = penumbra.

På MR syns ischemi efter 2-6 h. MR är bra för hjärnstamsinfarkter.

CT inom <1-2 h om
  • medvetandesänkt pat
  • trombolyskandidat
  • pågående antikoagulantiabehandling
  • misstanke om SAB

Senare utredning

  • UKG
  • carotisdoppler
  • TEE

Akut behandling

När CT inte visar blödning

T. Trombyl ®
  • 320 mg (2 x 160 mg)
  • underhållsdos 75 - 160 mg.
LMWH
  • enbart vid immobilisering, benpares, upprepade TIA eller hot om storkärlsinfarkt
Trombolys

Trombolyskriterier (10-15% uppfyller dessa):

  • <3 h sedan symptomdebuten
  • 18-80 år
  • BT <185/110
  • ej mkt lindrig eller mkt svår stroke
  • ej pågående antikoagulantia
  • ej tidigare hjärnblödning
  • ej ep-anfall i akutskedet
  • ej uttalade tidiga infarkttecken på CT
Ev hemikranektomi hos yngre

Övervakning på avdelning

Temp
  • feber kan förvärra ⇒ ge febernedsättande, t.ex. supp Panodil ®, hitta bakomliggande infektion
BT
  • ofta förhöjt de 1-2 första veckorna pga stress response
  • sänk inte akut - undvik hypoperfusion av drabbat område! Men vid trombolys måste trycket sänkas.
B-glukos
  • hyperglykemi kan förvärra skadan
  • ge snabbverkande insulin med målet <10-12 mmol/l
Puls
Andning
Neurologiska bortfall, medvetandegrad
Vätska, näring och elimination

Behandling vid speciell strokeenhet minskar mortaliteten och förbättrar prognosen med 25%. Tidig mobilisering!

Vid försämring efter några dagar, uteslut infektion (lungauskultation, lungrtg, KAD, u-sticka, odling) och gör ny CT.

NK-kontakt

  • vid malign mediainfarkt med expansivitet ⇒ hemikranektomi
  • vid lillhjärnsskada ⇒ dekompressiv utrymning

Sekundärkomplikationer

  • DVT ⇒ lungemboli (kan ge feber!)
  • aspirationspneumoni
  • uvi, blåspares
  • epilepsi (5-10% får postapoplektisk epilepsi)
  • hjärnödem (mest uttalat efter 2-4 dygn, ofta infarkt, inga steroider om ej hemikranektomi)
  • fall och frakturer
  • dekubitus
  • stressulcus ⇒ ulcusprofylax
  • depression (>1/3 av patienterna - reagerar väl på SSRI)
  • smärta
  • sväljningssvårigheter
  • hemorrhagisk infarkt
  • demens

Sekundärprofylax

Riskfaktorsanering

  • rökstopp, BT, diet, motion, blodfetter, blodsocker, homocystein

Trombocythämmare

  • T. Trombyl ®75-160 mg alt
  • T. Trombyl ®50 mg + T. Persantin ® (dipyridamol) 400 mg alt T. Asasantin ® (ASA + dipyramidol)
  • T. Plavix ® 75 mg (klopidogrel) om ASA-allergi

Blodtryckssänkning

  • målblodtryck <140/85 mm Hg
  • ACE-hämmare, diuretika
  • sänks även om ursprungstrycket är normalt

Antikoagulantiabehandling vid FF

Karotiskirurgi

Uppföljning i primärvården

Recidivrisk stroke 8% första året, 6% följande år.

B. Blödning 10 %

Momentant insjuknande under aktivitet, med fokala bortfall. Medvetandesänkta patienter har vanligen blödning, men det är mycket svårt att kliniskt diffa mellan blödning och ischemi! Vid intracerebrala hematom förekommer ofta akut huvudvärk som lokaliseras exakt.

50% av alla blödningar sitter i centrala delar (basala ganglierna, thalamus, putamen; ffa avgången aa lenticulostriatae från CMA), 10% i cerebellum och pons, 30% i loberna. Expansiv effekt. Risk för reblödning.

Etiologi

Arterioliruptur pga hypertoni, kärlmissbildning, tumör, cerebral amyloidos, koagulationsrubbning, pågående antikoagulantiabehandling.

Patogenes

Blödning ⇒ vävnadssönderslitning ⇒ banavbrott och lokal nervcellsdöd ⇒ fokala bortfall ⇒ expansiv process ⇒ sekundär skada genom ökat intrakraniellt tryck.

Diagnostik

  • syns alltid på CT, högattenuerande, vita, hyperdensa förändringar med perifokalt ödem (hypodensitet)
  • volym = längd x bredd x höjd/2
  • liten blödning <30 ml: fullt vaken, kan ej skiljas symptomatiskt från infarkt, god prognos
  • stor blödning >60 ml: vakenhetspåverkan, risk för tidig död pga förhöjt ICP, mortalitet > 90%
  • om genombrott till ventrikel eller subarachnoidalrum förekommer blod eller xantokromi i likvor, men LP göres sällan. EEG: fokala härdar

Lokalisation

Putamen
  • hemipares, hemihypestesi, homonym hemianopsi, kortikal påverkan
Thalamus
  • totalt kontralateralt sensoriskt bortfall, ev ögonmotilitetsrubbningar
Pons
  • koma om stor, tetrapares, pinpoint-pupiller, oregelbunden andning, ↑BT
Cerebellum
  • yrsel, nystagmus, nackhuvudvärk, illamående, kräkningar, medvetandepåverkan
  • hemiataxi, pontina symptom med KN-pareser
Subarachnoidalt
  • meningism

Vid infratentoriella blödningar är inklämningsrisken särskilt stor! NK-kontakt!

Behandling

Kontakta NK om
  • ung och i övrigt frisk patient
  • medvetandepåverkan  (RLS 2-3)
  • putaminalt, kortikalt-subkortikalt, cerebellärt
  • misstanke om aneurysm/kärlmissbildning
  • thalamusblödning med ventrikelgenombrott
Kontakta ej NK om
  • liten blödning hos äldre
  • massiv blödning med medvetandepåverkan hos äldre
  • central blödning i thalamus/hjärnstam

Omvårdnad och rehabilitering som vid infarkt. Lobära hematom skall följas upp 4-6 v senare med CT för att utesluta bakomliggande tumör.

Misstänkt hjärnblödning hos patient med Waran

  • akut PK-INR
  • akut CT hjärna
  • sänk PK-INR till 1,5 med Ocplex ® (protrombinkomplexkoncentrat) eller FFP samt Konakion ® iv
  • starta inte ersättningsprofylax med LMWH förrän blödningen är under kontroll

Differentialdiagnoser stroke

20% av misstänkta stroke/TIA har egentligen en annan diagnos!

  • rpilepsi (partiellt EP, postapoplektisk EP, postiktal pares [Todd-pares])
  • tumör - dock långsammare symptomförlopp. Om blödning i tumören kan symptomen komma fort.
  • subduralhematom
  • feber hos hjärnskadade
  • metabola rubbningar, ffa hypoglykemi och hyponatremi, intox
  • herpesencefalit
  • migränaura
  • temporalisarterit
 

  

NEUROLOGI
-Översikt

Cerebrovaskulära sjukdomar
-Definitioner
-Stroke
-TIA
-Subarachnoidalblödning
-Sinustrombos
-Sinus cavernosussyndrom
-Dissektion
-Arteriovenösa missbildningar
-Subcalvian steal

Multipel skleros
-Multipel skleros

Epilepsi
-Epilepsi

Röreslestörningar
-Basala ganglierna
-Parkinson
-Parkinson plus
-Essentiell tremor
-Läkemedelsframkallade rörelsestörningar
-Chorea major et minor
-Spasticitet

Sjukdomar i PNS
-Mononeuropati
-Polyneuropati

Neuromuskulära sjukdomar
-Definitioner
-Myogen myopati
-ALS
-Myastenia gravis
-Hereditära myopatier

Ryggmärgssjukdomar
-Ryggmärgsskador
-Ryggmärgskompression
-Myelit
-Vaskulär ryggmärgsskada
-Syringomyeli
-Myelopati
-Rhizopati

Neurotrauma och coma
-Neurotrauma
-Coma
-RLS 85
-Inklämning och rostral-caudal symptomutveckling
-Dödförklaring

Hydrocephalus
-Hydrocephalus och shuntkomplikationer

Infektioner i CNS
-Likvorfynd
-Bakteriell meningit
-Serös meningit
-Encefalit
-Virala CNS-infektioner
-Övriga CNS-infektioner
-Cerebral abscess och spinal epiduralabscess
-Neurokirurgiska CNS-infektioner
-Creutzfeldt-Jakobs sjukdom

Hjärntumörer
-Handläggning vid hjärntumör
-Gliom
-Meningeom
-Metastaser
-Hypofystumörer
-Kolloidcysta
-Akustikusneurinom
-Spinala tumörer

Huvudvärk
-Migrän
-Hortons huvudvärk
-Spänningshuvudvärk
-Trigeminusneuralgi
-Temporalisarterit
-Pseudotumor cerebri
-Sinustrombos
-Läkemedelsutlöst huvudvärk
-Andra orsaker till huvudvärk

Yrsel
-Undersökning och handläggning av yrsel
-Central yrsel
-Vestibularisneurit
-BPPV
-Mb Ménière
-Andra typer av yrsel

Cerebellära sjukdomar
-Cerebellära sjukdomar

Smärta
-Definitioner
-Perifer neurogen smärta
-Central neurogen smärta

Alkohol
-Delirium tremens
-Wernicke-Korsakows syndrom
-Andra alkoholrelaterade skador

Sidan uppdaterad 2010-12-14
Copyright © Lisa Labbé

Tipsa en vän  Skriv ut sidan
Startsida | Kontakt
 


Tipsa en vän

Meddelande

 


Ditt namn
Din e-postadress


Mottagarens namn
Mottagarens e-postadress


  Avbryt