Startsidan







































 
Start

Bakteriell meningit (purulent)

Etiologi

Nyfödda
  • GBS
  • ev E. coli, Listeria
Barn
  • pneumokocker vanligast
  • Hib (numera sällsynt pga vaccination)
  • meningokocker
7-30 år
  • pneumokocker
  • meningokocker
30-70 år
  • pneumokocker
70 år
  • E. coli
  • Listeria
  • Haemophilus mfl
Immunsupprimerade
  • Listeria
  • pneumokocker
  • meningokocker
  • aeroba gramnegativa
Basal skallfraktur
  • pneumokocker
  • Hi
  • GAS
Post neurokirurgiskt
  • S. aureus
  • KNS
  • aeroba gramnegativa
CSF-shuntar
  • KNS
  • S. aureus
  • aeroba gramnegativa

Symptom

  • tidigare friskt barn, ungdom, äldre som plötsligt får feber, huvudvärk och nackstyvhet (reflektorisk rörelseinskränkning vid böjning framåt av nacken)
  • ibland föregånget av luftvägssymptom
  • fotofobi, illamående, kräkning, ryggsmärtor
  • men feber och nackstyvhet kan saknas...
  • ökat ICP ⇒ hyperventilation ⇒ irritabilitet, agitation, motorisk oro, förvirring
  • progression: påverkat AT ⇒ konfusion ⇒ delirium ⇒ svårväckt ⇒ medvetandesänkning ⇒ coma
  • vid medvetandesänkning dålig prognos
  • petekier (meningokocker (endotoxin), enstaka Haemophilus, aldrig av virus)
  • kranialnervsbortfall (abducenspares, occulomotoriuspares) kommer sent
  • ep-anfall
  • chock med DIC, W-F (se nedan)
  • notera tidpunkt för status i journal
Waterhouse-Friedrichsen-syndrom
  • meningokocker, gonokocker, pneumokocker, stafylokocker
  • sepsis, hypotension, chock, DIC med purpura
  • binjuresvikt pga massiv bilateral binjureblödning

Diffdiagnoser

  • viral meningit
  • encefalit
  • tuberkulös meningit
  • hjärnabscess (CAVE LP), ofta långsamt insjuknande, fokalneurologiska symptom
  • MIDAS och HUSK vid medvetandesänkning
  • subarachnoidalblödning: kraftig huvudvärk, meningism, blodfärgad eller xantokrom likvor
  • stroke hos äldre

Handläggning

Urakut! Diagnostik och övrig handläggning får inte fördröja adekvat behandling!
Kontakta infektionsjour
  • om patienten är > 60 min från närmaste sjukhus tas en blododling och därefter gives första antibiotikadosen samt steroider innan pat skickas iväg
Om misstanke om ökat ICP ⇒ CT (OBS! ab måste ges innan!)
  • CT kan dock inte utesluta högt ICP akut (se nedan)
Blododling + odling från infektionsfokus, NPH, svalg ⇒ insättning av antibiotika
  • blododling pos i 80 %
  • listeria, borrelia, tbc i princip alltid negativ likvorodling
  • fråga efter meningokocker i nasopharynxodling/svalgodling, ev odling på mellanöresekret

Lumbalpunktion

  • titta helst i ögonbottnar före LP:n om medvetandesänkt patient (hinner dock sällan utveckla ödem)
  • 0,9 mm nål (vuxna), tunnare om barn eller RLS > 3
  • ev tryckmätning med stigrör, 8-18 cm likvor normalt hos vuxna
Kontraindikationer för LP (inklämningsrisk)
  • medvetandesänkning, RLS ≥ 4
  • snabbt sjunkande medvetandegrad (RLS 2-3) eller kraftig psykomotorisk oro
  • fokala eller generella epileptiska kramper senaste 1-2 h
  • hemipares (oavsett vakenhetsgrad)
  • andra centralnervösa fokalsymptom och lång duration (>3 dygn) eller atypisk anamnes
  • ökad blödningsbenägenhet (INR ≥ 1,6, trombocyter < 30 x 109 – misstänk det senare om petekier; hemofili), LP kan göras när blödningsbenägenheten åtgärdats
  • papillödem
  • infektion, tatuering vid stickstället
Äldre medvetslösa patienter (> 60 år) kan initialt lumberas om insjuknandet är akut med feber och inte något av följande föreligger
  • ögonmuskelpares
  • ljusstela pupiller
  • staspapill/papillödem
  • patologiskt böj/sträckmönster
  • generella kramper
  • stigande blodtryck kompenserat med bradykardi (tecken på kraftig intrakraniell tryckstegring)

Rör 1 för direktmik, odling, ev PCR, antigenpåvisning (minst 2 ml)

  • förvaras i rumstemp (meningokocker mfl är termolabila), till baktlab
  • spruta likvor direkt i aerob blododlingsflaska om lång transporttid, om baktlab har stängt eller om antibiotika givits före LP
  • om ab givits före LP är direktmikroskopi och PCR viktigare än odling

Rör 2 till kylskåp/frysning (minst 2 ml)

  • förvaras initialt i kylskåp för senare analyser, till baktlab
  • antigendetektion finns för meningokocker, pneumokocker, Hi, GBS men inte för Listeria
  • virus-PCR
  • 16S RNA-PCR för påvisning av bakteriellt DNA finns för meningokocker, pneumokocker, Hi, GBS mfl, även bra på långsamväxande och svårodlade bakterier, tex tbc, hudkontamination ger falskt pos resultat
  • borrelia-serologi (tag samtidigt serumprov)

Rör 3 för celltal, poly/mono, laktat, protein/albumin, glukos (minst 0,5 ml)

  • till klinkem

Fynd i likvor vid bakteriell meningit

  • purulent utseende
  • 500-flera tusen celler med polynukleär dominans (OBS! många serösa meningiter kan initialt ha övervikt av poly)
  • lätt ökade monocyter
  • sänkt glukoshalt i likvor, ofta < 2 mmol o/e låg likvor/serum-kvot (<0,4)
  • förhöjt laktat, ofta > 3,5 mmol/l
  • ev ökat protein, ofta > 1 g/l
  • inga erytrocyter, ev bakterier
  • kan påvisa bakt i likvor mha antigentest och PCR även efter det att ab getts
  • OBS! tänk på att en meningit under uppsegling inte behöver ha så påverkade parametrar

Lab

  • CRP i regel kraftigt förhöjt men kan vara lågt initialt om kort anamnes
  • Hb, vita, poly/mono, trc, elstatus, glukos, sepsisprover (laktat, antitrombin III, APTT, INR, D-dimer, fibrinogen)
  • arteriell blodgas

Behandling

Iv nål, 1000 ml Ringer, syrgas
Steroider
  • hämmar immunreaktionen vid cellsönderfall (kaskadreaktion) efter given ab
  • minskar risken för hörselnedsättning, neurologiska sequelae, sänker mortalitet
  • ges nu till alla vuxna strax innan eller samtidigt som första ab-dos
  • Betapred 0,12 mg/kg x 4 iv i 4 dgr (max 8 mg/dos)
  • en teoretisk nackdel med behandlingen är att man får en snabbare läkning som ger sämre penetration över BBB för betalaktamantibiotika...
Empirisk antibiotikabehandling
  • skall ges inom 30 min vid misstanke!
  • Claforan® 3 g iv x 4 i 7-10 dgr ges under hela behandlingstiden (måste in i likvor vilket blir svårare efter läkning); bättre än Zinacef på barn
  • och Doktacillin ® 3 g x 4 iv
  • alt Meronem 2 g x 3 iv som monoterapi
  • ev högdos Zinacef ® vid lindrig pc-allergi (mkt liten korsreaktion), vid allvarlig pc-allergi kloramfenikol (Kloramfenikol-succinat ®) 1 g x 3 iv och vancomycin 1 g x 2 och/eller trimsulfa 20 ml x 2 iv (den senare om Listeriamisstanke)
  • tillägg av vancomycin om shuntar, NK
  • hos immunsupprimerade måste resistenta gramnegativer, Listeria och grampositiver samt möjligen svamp täckas in, ge ceftazidim + ampicillin + vancomycin alternativt meropenem som monoterapi
  • vid känd endokardit och/eller intravenöst missbruk skall S. aureus täckas in
  • CAVE: Ge ej Tienam vid bakteriell meningit med ep, är krampframkallande! bensyl-pc är inte heller bra vid krampbenägenhet
  • se nedan för specifik behandling
Om RLS ≥ 4, snabbt sjunkande medvetandegrad, kraftig psykomotorisk oro, kramper
  • tecken på förhöjt ICP
  • blododla, ge steroider och antibiotika så snart som möjligt
  • omedelbart till IVA
  • assisterad ventilation och sedering
  • CT hjärna
  • kontakt med neurokirurg
  • ev LP med tunn nål (≤ 0,7 mm) om tillståndet stabiliseras
Om hemipares, andra fokalsymptom, lång duration (> 3 dygn, atypisk anamnes)
  • sätt in behandling
  • CT hjärna med kontrast
  • LP om fokal expansiv process/hjärnödem ej föreligger
Kontroller på avdelningen
  • vakenhetsgrad (RLS, GCS)
  • puls
  • blodtryck
  • andningsfrekvens
  • saturation/blodgas
  • initialt vare timme de första 12 h
Indikation för intensivvård vid bakteriell meningit
  • kraftig psykomotorisk oro/agitation/kramper
  • RLS ≥ 3 (GCS ≤ 8) eller snabbt sjunkande medvetandegrad
  • progressiva fokala cerebrala symptom
  • generella kramper
  • lumbalt likvortryck > 30-35 cm likvor
  • cirkulatorisk påverkan/chock

På IVA ges sedativa (bensodiazepiner) smärtstillande (opiater) och ev blodtryckssänkande. Mannitol ges bara vid omedelbart hot om inklämning o/e innan ev kirurgi/ventrikeldränage. Det föreligger stor risk för reboundeffekt efter givet mannitol vid meningit.

CT

  • kan inte utesluta akut cerebral tryckstegring eller risk för inklämning!
  • CT med kontrast för att utesluta hjärnabscess, tumör i vissa fall
  • gör CT vid sänkt medvetandegrad eller vid försämring för att hitta abscesser, ventrikulit, subduralt empyem, hydrocefalus, sinus cavernosustrombos (MR-angio), odränerad sinuit eller mastoidit

Uppföljning

  • minst ett åb på infklin efter 1 mån, vb även efter 3-6 mån
  • alltid remiss för audiometri!
  • ev neuropsykiatrisk bedömning, ssk om medvetslöshet eller neurologiska symptom förelegat
  • ställningstagande till körkortsinnehav, ev neurologbedömning
Utredning
  • om Haemophilus influenzae med otypbar stam (non-B) utreds om bakomliggande immunbrist föreligger
  • komplementbrist kan föreligga om meningokockinfektion
  • om två eller fler episoder med bakteriell meningit skall patienten utredas med avseende på skallbasfraktur (rhinorré, otorré, CT/MR hjärna) samt primär och sekundär immunbrist

Prognos

  • 10-20% dör
  • sämre prognos om låg medvetandegrad, generella kramper, fokala symptom initialt, hypotension vid inkomst till sjukhus, låga spinal-vita initialt
  • restsymptom hos upp till 50 %
  • huvudvärk och trötthet kan kvarstå i månader
  • även tinnitus, yrsel, balansstörning, hemipares, kranialnervssymptom, cerebral infarkt, hydrocephalus occlusus i efterförloppet
  • mer sequelae med pneumokocker och haemophilus

Meningokockmeningit

  • Neisseria meningitidis, g- aerob diplokock, polysackaridkapsel ⇒ flera serogrupper (B och C vanligast i Sverige)
  • endotoxinfrisättning vid cellsönderfall (även vid betalaktamab) ⇒ DIC, septisk chock
  • kort inkubationstid, något dygn
  • snabbt insjuknande, inga prodromalsymptom
  • påverkat AT, medvetslöshet
  • hög feber, illamående, kräkningar, huvudvärk
  • nackstyvhet
  • petekier (försvinner ej när man trycker på dem)
  • beh i totalt 7 dgr med bensyl-pc om fullt känslig stam, annars cefotaxim eller ceftriaxon
  • kloramfenikol om allvarlig pc-allergi
  • anmälningspliktig
  • gör komplementanalys i efterförloppet, ssk om pojke

Profylax

  • omedelbar smittskyddsanmälan och telefonkontakt med smittskyddet!
  • profylax ges snarast till dem under samma tak (familj, daghemsgrupp, logement; sovit i samma hushåll den senaste veckan) samt "kissing contacts"; ciprofloxacin 500 mg x 1 (barn efter vikt) som eradikerar bärarskap (rifampicin 600 mg x 2 i 2 dgr alternativt ceftriaxon 250 mg im/iv om kontraindicerat med ciproxin), gravida kan få ceftriaxon eller PcV 1g x 3 i 7-10 dgr
  • behandlande läkare ansvarar för att informera närkontakter
  • information till alla: sök snabbt om spt, sekundärfall kommer inom 1 v
  • < 10 % i befolkningen är bärare av meningokocker, högst bland tonåringar, utvecklar antikroppar och blir sällan sjuka
  • vaccination mot meningokocker (påverkar ej bärarskap): polysackaridvaccin mot serogrupp A och C eller tetravalent vaccin mot A, C, Y, W135; skyddseffekt efter 7-10 dgr, kvarstår 1-3 år, kortare hos små barn
  • smittskyddsläkare ställer gärna upp och informerar
Vaccination mot meningokocker
  • aktuellt först då två eller flera sjukdomsfall inträffat av grupp A, C, Y eller W-135
  • mot dessa finns polysackaridvacciner (ej fullgod effekt hos barn under två år)
  • mot grupp C finns dessutom proteinkonjugerat vaccin vilket rekommenderas i första hand, kan ges och har effekt redan vid 2 månaders ålder
  • vaccin saknas för närvarande mot grupp B som är den vanligaste i Sverige...
  • vaccination påbörjas först efter samråd med smittskyddsläkaren
  • skyddseffekten dröjer 7-10 dagar

Pneumokockmeningit

  • 0-1 år samt vuxna över 40 år, nedgångna, tidigare skalltrauma, aspleni
  • ofta samtidig luftvägsinfektion, pneumoni, sepsis
  • insjuknandet ganska akut (mkt snabbt hos splenektomerade)
  • hög feber, kräkningar, huvudvärk
  • rel snabbt sänkt medvetande, kramper, fokala neurologiska spt
  • beh i 10-14 dgr med bensyl-pc om fullt känslig stam, annars cefotaxim, ceftriaxon och ev vanco
  • invasiv pneumokockinfektion är anmälningspliktig
  • hörselskador, neurologiska sequelae rel vanligt

Haemophilusmeningit

  • barn 0,5 – 7 år som ej vaccinerats, samt hos äldre
  • föregås alltid av sepsis
  • kan ha luftvägsinfektion före, tex otit, pneumoni, sinuit
  • akut insjuknande
  • relativt tidigt tecken på intrakraniell tryckstegring, sänkt medvetande, ev kramper
  • < 5 % har petekier
  • beh i 10 dgr med cefotaxim, ceftriaxon eller ampicillin (om fullt känslig, ca 10 % betalaktamasproducerande)
  • invasiv haemophilus influenzaeinfektion är anmälningspliktig
  • senkomplikationer rel vanligt, ssk hörselskador

Listeriameningit

  • Listeria monocytogenes, aerob g+ stav, opastöriserade mejeriprodukter
  • nyfödda, äldre, immunosuppression, gravida
  • likvorfynd ofta atypiskt med monocytövervikt
  • generellt resistent mot cefalosporiner, förstahandsval ampicillin, ev aminoglykosid som tillägg
  • trimsulfa vid svår pc-allergi
  • behandlingstid 14-21 dgr
  • anmälningspliktig, smittspårningspliktig

Tuberkulös meningit

  • subakut insjuknande under 2-8 v med sjukdomskänsla, huvudvärk, illamående, kräkningar
  • huvudvärk, subfebrilitet, gradvis sjunkande medvetandegrad, förvirring, kranialnervspåverkan (oculomotorius)
  • personlighetsförändring framträdande
  • monocytär pleocytos
  • mkt lågt glukos i likvor
  • förhöjt spinal-protein
  • behandla redan vid misstanke!

Övriga agens

  • GBS behandlas med bensyl-pc (ev ampicillin; vanco om allvarlig pc-allergi) i 14-21 dgr
  • g- tarmbakterier inklusive Pseudomonas beh i 21 dgr med meronem eller ceftazidim, (meronem om ESBL)
  • S. aureus beh i 14-21 dgr med cefuroxim + rifampicin
 

  

NEUROLOGI
-Översikt

Cerebrovaskulära sjukdomar
-Definitioner
-Stroke
-TIA
-Subarachnoidalblödning
-Sinustrombos
-Sinus cavernosussyndrom
-Dissektion
-Arteriovenösa missbildningar
-Subcalvian steal

Multipel skleros
-Multipel skleros

Epilepsi
-Epilepsi

Röreslestörningar
-Basala ganglierna
-Parkinson
-Parkinson plus
-Essentiell tremor
-Läkemedelsframkallade rörelsestörningar
-Chorea major et minor
-Spasticitet

Sjukdomar i PNS
-Mononeuropati
-Polyneuropati

Neuromuskulära sjukdomar
-Definitioner
-Myogen myopati
-ALS
-Myastenia gravis
-Hereditära myopatier

Ryggmärgssjukdomar
-Ryggmärgsskador
-Ryggmärgskompression
-Myelit
-Vaskulär ryggmärgsskada
-Syringomyeli
-Myelopati
-Rhizopati

Neurotrauma och coma
-Neurotrauma
-Coma
-RLS 85
-Inklämning och rostral-caudal symptomutveckling
-Dödförklaring

Hydrocephalus
-Hydrocephalus och shuntkomplikationer

Infektioner i CNS
-Likvorfynd
-Bakteriell meningit
-Serös meningit
-Encefalit
-Virala CNS-infektioner
-Övriga CNS-infektioner
-Cerebral abscess och spinal epiduralabscess
-Neurokirurgiska CNS-infektioner
-Creutzfeldt-Jakobs sjukdom

Hjärntumörer
-Handläggning vid hjärntumör
-Gliom
-Meningeom
-Metastaser
-Hypofystumörer
-Kolloidcysta
-Akustikusneurinom
-Spinala tumörer

Huvudvärk
-Migrän
-Hortons huvudvärk
-Spänningshuvudvärk
-Trigeminusneuralgi
-Temporalisarterit
-Pseudotumor cerebri
-Sinustrombos
-Läkemedelsutlöst huvudvärk
-Andra orsaker till huvudvärk

Yrsel
-Undersökning och handläggning av yrsel
-Central yrsel
-Vestibularisneurit
-BPPV
-Mb Ménière
-Andra typer av yrsel

Cerebellära sjukdomar
-Cerebellära sjukdomar

Smärta
-Definitioner
-Perifer neurogen smärta
-Central neurogen smärta

Alkohol
-Delirium tremens
-Wernicke-Korsakows syndrom
-Andra alkoholrelaterade skador

Sidan uppdaterad 2009-07-15
Copyright © Lisa Labbé

Tipsa en vän  Skriv ut sidan
Startsida | Kontakt
 


Tipsa en vän

Meddelande

 


Ditt namn
Din e-postadress


Mottagarens namn
Mottagarens e-postadress


  Avbryt