Multipel skleros

Epidemiologi

Dubbelt så många kvinnor som män. 20-40 år vanligaste insjuknandeåldern. Vanligare i Europa och delar av Nordamerika. Prevalens ca 100/100 000 i Sverige.

Etiologi

Oklar ärftlighet, 30% risk om enäggstvilling har MS, 3% om annat syskon eller förälder. Miljöfaktorer. Virus misstänkt, inget har hittats.

Patogenes

Autoimmun sjukdom som angriper myelinet i CNS. Perivenulär inflammation med makrofager och T- och B-lymfocyter. MS-plack (inflammation, demyelinisering, glios) ffa runt ventriklarna, i corpus callosum, i hjärnstammen, lillhjärnan och ryggmärgen. Sekundära degenerativa axonskador och -förluster, atrofi av vit substans i hjärna och ryggmärg, glios (ärrbildning).Ger störd signalöverföring, sänkt ledningshastighet och konduktionsblockad.

Symptomregress: Minskat ödem ⇒ omfördelning och nybildning av natriumkanaler ⇒ remyelinisering (bara delvis på lång sikt).

Former

Skovvis förlöpande (RRMS)

Debuterar med skov som går i remission inom ca 8v ⇒ total symptomregress ("relapsing-remitting" MS). Efter flertal skov kan kvarvarande symptom bli betydande. Leder hos de flesta till SPMS.

Sekundärt progressiv (SPMS)

Stadig försämring, möjligt med pålagrade skov.

Primärt progressiv (PPMS)

10-15%. Oftast män som debuterar efter 35 års ålder. Ofta kronisk myelopati. Svårdiagnosticerad.

Symptom

De vanligaste debutsymptomen är sensibilitetsstörning i extremitet, synnedsättning, centrala motoriska symptom, diplopi och gångrubbning.

Optikusneurit

• smärta vid ögonrörelser, visusnedsättning, uniokulära centrala skotom, färgseendedefekt, amblyop pupillreaktion, ev papillödem
• kvarstående optikusatrofi kan påvisas med VEP
• vanligt debutsymptom, 50% får MS, dock får de flesta fullständig symptomregress

Sensoriska symptom

• distalt betonade domningar, parestesier, nedsatt djup sensibilitet, Lhermittes symtom (baksträngsdemyelinisering ⇒ kortvariga parestesier då nacken böjs framåt)
• regioner, ej segment!
• vanligt debutsymptom.

Motoriska symptom

• centrala pareser med hyperreflexi, spasticitet, Babinskis tecken, klonus
• oftare i benen än i armarna
• uttröttbarhet, tyngdkänsla
• beh: sjukgymnastik, töjning, botulinumtoxininjektioner, Baklofen i pump eller tabletter, diazepam vid nattliga spasmer

Kranialnervssymptom

• dubbelseende, nystagmus, internukleär oftalmoplegi (plack i FLM mellan PBC och okulomotoriuskärnan), nedsatt sensibilitet i ansiktet, facialispares, hörselnedsättning, talsvårigheter, sväljningssvårigheter, trigeminusneuralgi

Cerebellära symptom

• sent i förloppet
• yrsel, balansstörningar, nystagmus, ataxi, intentionstremor, dysmetri, skanderande dysartri

Sfinkterstörningar

• blåsa, tarm, sexuell dysfunktion (erektionssvårigheter, samlagssmärta osv)
• remiss urolog
• beh: RIK, Detrusitol ®, Minirin ® tn. Operativa ingrepp: blåsförstoring, suprapubisk fistel, botox i blåsväggen

Paroxysmala symptom

• Lhermitte, trigeminusneuralgi, fokal ep, smärtsamma muskelkontraktioner

Kognitiva symptom

• minnesstörningar osv, demens ovanligt, ev eufori initialt

Trötthet (fatigue)

• värre vid värme och ansträngning, men i princip ej korrelerat till presterad aktivitet. Kan finnas kvar mellan skoven.
• behandling: råd om energibesparing och korta pauser. Medicinsk behandling: SSRI, ev amantadin.

Smärta

• >50% har neurogen (defekt i själva nerven) eller nociceptiv (stimulering av receptorerna pga olämplig belastning, spasticitet). 5% har trigeminusneuralgi.
• beh: TCA, karbamazepin, baklofen, TNS mfl.

Depression

• stor suicidrisk i initialförloppet.

Pseudoskov

Uppstår vid värme, ansträngning, infektioner (rhinovirus, GI-infektion, uvi). Varar kortare än 24 h. Gamla symptom blossar upp eftersom signalfunktionen är värmekänslig. Kan bli helt oförmögna att röra sig vid banal infektion.

Diagnos

Dissemination i tid och rum:

• två CNS-lokaler
• två skilda tidpunkter

Lämplig ålder (ej <15 år, ej >60 år). Ingen annan orsak.

Likvorundersökning
Ökad halt av mononukleära celler (dock ej >50), ökat IgG, oligoklonala band (hos 90-95%), ökad proteinhalt (barriärskada). Uteslut borrelia!

MR
T2 med kontrast (påvisar barriärskada). EV spinal MR. Fynd hos 90-95% av MS-patienterna. Utesluter andra sjukdomar. Antalet lesioner vid diagnos är prognostiskt. Dissemination i tid och rum (ledning av MR med kontrast; plack laddar i 6 v).

Evoked potentials
Kan användas för att påvisa tyst lesion för att kunna sätta diagnosen.

Differentialdiagnoser

Fluktuerande multifokala symptom - alla systemsjukdomar. Monofasiska symptom - tumör, B₁₂-brist, neuroborrelios.

Behandling

Akut skov

• Solu-Medrol ® 1 g iv i 3 dagar vid svåra, invalidiserande skov (ulcusprofylax)
• symptomatisk behandling: hjälpmedel, ab om infektion.

Sjukdomsmodifierande behandling

• minskar skovfrekvens, lindrar skov
• fungerar ej på de progressiva formerna som förlöper utan skov
• Interferon beta (1b och 1a): Betaferon ®, Rebif ®, Avonex ®
• Glatirameracetat: Copaxone ®, Copolymer ®, immunmodulerande, dagliga sc inj
• Mitoxantrone - Novantrone
• högdos immunoglobulin iv

Prognos

Efter 15 år har 30% ingen eller måttlig nedsättning av sin arbetsförmåga. Efter 15 år behöver 50% käppar vid gång.